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附件2广东省 附件2 医师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 跟师学习地点 跟师学习时间 年 月至 年 月 医术专长 1、擅长使用××技术诊治××病 2、擅长使用××技术诊治××病 3、擅长使用××技术诊治××病 近五年 服务人数 文化学习 经历 跟师学习 医术及实践 经历 医术专长 综述 1、擅长使用××技术诊治××病 （1）医术的基本内容及特点描述 （2）医术专长适应症或适用范围 （3）医术安全性 （4）医术有效性 （5）医术潜在的风险性及防范措施 （详细内容填写在附件4） 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话以及病案，以附件13形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　 指导老师 基本情况 姓名 性别 民族 工作单位 从事中医临床工作时间 职称 联系电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见（跟师学习情况评价意见及出师结论） 签 字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　　日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 专业技术资格任职证书编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 （推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等） 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 　 年 　月 　日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 专业技术资格任职证书编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 （推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等） 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 　 年 　月 　日 县级中医药主管部门意见 （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 　月 　日 地市级中医药主管部门意见 （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 　月 　日 省级中医药主管部门意见 （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 　月 　日 填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。 2.签字一律用钢笔或签字笔填写 3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。 4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。 8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。 9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。 10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。 11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。 12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。 13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书