肠梗阻护理.常规.docVIP

专业整理 WORD格式 肠梗阻护理常规 【定义】 肠梗阻是指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。 【病因与分类】 1.按肠梗阻发生的基本原因 (1)机械性肠梗阻——最常见，主要原因包括：肠腔阻塞（如蛔虫阻塞）；肠管受压（如肠扭转、粘连性肠梗阻）；肠壁病变（如肠套叠）。 (2)动力性肠梗阻——是神经反射/毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动消失或肠管痉挛，以致肠内容物无法正常通行。可分为麻痹性肠梗阻及痉挛性肠梗阻。 (3)血运性肠梗阻——肠管血运障碍，引起肠失去蠕动能力，肠内容物停止运行。 2.按肠壁有无血运障碍 (1)单纯性肠梗阻——无肠管血运障碍 (2)绞窄性肠梗阻——伴肠管血运障碍 3.按梗阻的部位 高位肠梗阻 / 低位肠梗阻 4.按梗阻的程度 完全性肠梗阻 / 不完全性肠梗阻 5.按梗阻发展快慢 急性肠梗阻 / 慢性肠梗阻 【病理生理】 1.局部 （1）单纯性机械性肠梗阻早期 阻以上肠管蠕动增加，肠管膨胀 （2）急性完全性梗阻 肠管血运障碍，肠管可缺血坏死而溃破穿孔 2.全身变化 （1）水、电解质、酸碱失衡 高位：频繁呕吐、不能进食，酸性胃液丢失 低位：肠管无法吸收胃肠道分泌液体+血浆渗出、积存+酸性代谢产物增加 感染和中毒 以低位肠梗阻表现显著 休克及多器官功能障碍 低血容量性休克，中毒性休克；呼吸、循环功能障碍 【临床表现】 1.症状 （1）腹痛 单纯性机械性(阵发性腹部绞痛)、绞窄性(持续性剧烈腹痛)、麻痹性(全腹持续性胀痛或不适) 呕吐 早期(反射性，呕吐物以胃液及食物为主) 高位(呕吐早且频繁，主要为胃及十二指肠内容物) 低位(呕吐出现较迟而少，呕吐物可呈粪样) 麻痹性(呕吐呈溢出性) 绞窄性(呕吐物为血性或棕褐色液体) （3）腹胀 高位（腹胀较轻）、低位（腹胀明显）、闭袢性（多不对称）、麻痹性（均匀性全腹胀） 停止排便、排气 完全性（多不再排便排气）；不完全性（多次少量排便排气）；绞窄性（可排血性黏液样便） 2.体征 (1)局部 腹部视诊（腹胀，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波） 触诊（绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征） 叩诊（绞窄性肠梗阻性肠梗阻可有移动性浊音） 听诊（机械性肠梗阻肠鸣音亢进；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失） (2)全身：脱水、中毒和休克 【辅助检查】 X线检查 （对诊断肠梗阻有很大价值），可见多个气液平面及胀气肠襻，肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠襻。 【处理原则】 1.基础治疗 禁食、胃肠减压；纠正水、电解质及酸碱平衡失调；防治感染 2.解除梗阻 (1)非手术治疗 中医中药；口服或胃肠道灌注生植物油；针刺疗法；腹部按摩；低压空气或钡剂灌肠 (2)手术治疗 解除病因；粘连松解术、肠切开取异物、肠扭转复位术；肠切除吻合术；短路手术；肠造口或肠外置术 【护理评估】 1.术前评估 (1)健康史 (2)身体状况 局部（腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便状况，有无腹膜刺激征及其范围）；全身（脱水程度，是否休克和中毒）；辅助检查（实验室检查、X线检查） (3)心理-社会状况 2.术后评估 （1）术中情况 了解病人采取的麻醉、手术方式及术中输血、输液情况。 （2）术后情况 神志、生命体征及切口情况；腹腔引流情况；有无发生肠粘连、腹腔内感染或肠瘘等并发症 【常见护理诊断/问题】 1.急性疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 2.体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关 3.潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘 【护理目标】 1.病人腹痛程度减轻 2.病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量 3.病人未发生并发症或并发症得以及时发现和处理 【护理措施】 （一）非手术治疗护理/术前护理 1.缓解疼痛、腹胀 (1)胃肠减压：保持通畅和有效负压 、注意观察、记录、胃管注入中药或石蜡油后夹管1~2h；(2)安置体位：低半卧位 (3) 应用解痉剂 (4)按摩或针刺疗法 2.维持体液与营养平衡 (1) 补液 补充液体的量与种类取决于病情 (2)饮食与营养支持 禁食，给予胃肠外营养，梗阻解除后逐步恢复饮食 3.呕吐护理 呕吐时坐起或头偏向一侧；呕吐后给予漱口；观察和记录呕吐物颜色、性状和量 4.严密观察