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专业资料分享 WORD格式编辑整理 RCA应用于给药错误事件的分析报告 发生地点：xxxxxxxxx 本案例进行RCA的判定与理由： 1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。 2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。 一、事件描述 该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。 二、调查结果 （一）资料收集 1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。 2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。 3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。 4、地点：xxxxxxxx 5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班