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XX县中医医院
“以病人为中心，发挥中医药特色优势
提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动
自查自纠报告
根据国家中医药管理局《二级中医医院以“以病人为中心，
发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》和湘中医药函（2015）33号《XX省中医药管理局关于开展二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院实际情况，召开全院动员大会，组织学习了国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，成立了领导小组，制定具体实施方案，对照细则分解任务，明确责任落实到人，全面实施自查自纠，自查得分 xx 分，发现有落实不到位需扣除
xx分，具体情况报告如下：
自查评分情况：
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分XX分）
（1.1）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
医院年度工作计划中应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体奖惩措施落实不到位。（扣X分）
（1.2）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化
中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维中，个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。（扣X分）
（1.3.2）加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导
建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但远程技术指导记录不全（扣X分）
二、队伍建设（60分，得分XX分）
（2.1.6）医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施
医院年度工作计划中对优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施未完全落实。（扣X分）
（2.2.2）ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1
我院暂未成立ICU病房。（扣X分）
（2.4.3）中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
在自查工作中，X名医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。（扣X分）
三、科室建设与管理（180分，得分XX分）
（3.1.3）不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求
在自查工作中，个别低年资医师中医临床水平与能力有所欠缺。（扣X分）
（3.2.4）按照相关要求开展中医特色服务项目
开展了中医特色服务项目数量达标，但资料不完整。（扣X分）
（3.2.5）上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
在查房记录中上级医师辩证分析和用药要点讲解不全面。（扣X分）
（3.2.6）及时开展病例讨论，提高中医诊治危急重症、疑难病的水平。
病例讨论中中医内容指导性不强（扣X分）
（3.6）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
治未病科基础设施、设备、人员配备基本符合要求，能开展中医体检和评估，提供治未病干预服务。但个别科内人员对高危人群中医治未病服务技术方案掌握不全面。（扣X分）
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分XX分）
（4.1）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
住院科室积极开展中医临床路径工作，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为X个，全院开展中医临床路径达到XX个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。但对实施情况完善、改进、分析不具体、不全面。（扣X分）
（4.2.2）中医诊疗方案在临床中得到应用
在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了X个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。自查中发现X分病历只部分执行（扣X分）
（4.2.3）按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
在进行分析、总结和评估的工作中，工作不够深入、分析不够到位。（扣XX分）
（4.2.4）中医类别执业医师熟练掌握本科室中医诊疗方案和临床路径，正确应用不断提高临床疗效
抽查中有X名医生掌握不全面（扣X分）
（4.3.2）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种XX个组织实施。我院中医护理方案中辩证实护内容体现不够。（扣X分）
药事管理（60分，得分XX分）
（5.2）按照要求积极使用小包装中药饮片。
我院未使用小包装中药饮片（扣X分）
（5.3）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
药剂科定期对中药处方进行评估，规范处方开具、
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