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1 - 附表1 放射诊疗机构基本情况调查表 医疗机构名称： 医疗机构等级：未定级 医疗机构执业许可证发证机关级别：乡镇级 单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 地址： 一、基本情况 在岗全部职工人数 27 人；其中放射工作人员人数 1　人 二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数 X射线影像诊断 设备情况 屏片X射线摄影机 1台 数字X射线摄影机（DR） □□台 计算机X射线摄影机(CR) □□台 直接荧光屏透视机 □□台 影像增强器透视机 □□台 平板探测器透视机 □□台 乳腺屏片X射线摄影机 □□台 乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR） □□台 乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR） □□台 口内牙科机 □□台 全景牙科机 □□台 牙科CT机 □□台 计算机X射线断层扫描设备（CT） □□台 胃肠机 □□台 骨密度仪 □□台 其他设备□□台（主要包括： ） 防护设备配备情况 辐射巡测仪□□台 防护用品配备情况 铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，铅防护屏风（ ）件 其他防护用品1（主要包括： 立体移动式防护屏 ） 人员配置情况 放射工作人员人数1人，男性1人，女性□□□人 放射治疗 设备情况 钴-60机 □□台 电子加速器 □□台 X刀 □□台 头部伽玛刀 □□台 体部伽玛刀 □□台 后装机 □□台 深部X射线机 □□台 射波刀 □□台 中子后装机 □□台 质子加速器 □□台 重粒子加速器 □□台 电子回旋加速器 □□台 其他设备 □□台（主要包括： ） 防护设备配备情况 个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台 稳定性监测及设备情况 是否开展稳定性监测:是□；否□ 配备剂量仪数量□□台； 剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套 人员配置情况 医学物理人员□□□人 放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人 核医学 设备情况 PET/CT（PET) □□台 （生产厂家： 台数： 生产厂家： 台数： ） SPECT/CT(SPECT) □□台 回旋加速器 □□台 （生产厂家： ） 伽玛照相机 □□台 其他设备□□台（主要包括： ） 防护设备配备情况 表面污染仪□□台，活度计□□台 防护用品配备情况 铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件， 其他（ ）件，包括（ ） 人员配置情况 放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人 介入放射学 设备数 用于介入诊疗的C型臂X射线机□□台 其他设备□□台（主要包括： ） 防护用品配备情况 铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ ）付，铅防护眼镜（ ）件， 铅悬挂防护屏（ ）件，防护吊帘（ ）件，床侧防护帘（ ）件 床侧防护屏（ ）件，移动防护屏（ ）件 人员配置情况 放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人 调查单位： 填 表 人： 填报时间： 手机：