山梨県土采取规制条例.DOCVIP

第１号様式（第２条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　土採取計画認可申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　 　日 山梨県知事　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあってはその代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　下請負人がある場合は下請負人の氏名及び住所 　山梨県土採取規制条例第３条第１項の規定により、次のとおり採取計画の認可を申請します。 １　土採取場の区域 　（１）所在地　　　　　　　　番地外　　　　　筆 　（２）面積 平方メートル 　（３）筆別明細 別紙使用土地目録のとおり ２　採取する土の数量及びその採取の期間 　（１）採取する土の数量　　　立方メートル　　総採取量　　　立方メートル 　（２）採取の期間 年　　月　　日 から 　　年　　月　　日 まで 　（３）作業の時間 時から　　　　　時まで ３　土の採取の方法及び土の採取のための設備その他の施設 （１）採取の方法 掘削方式 １　平面採掘方式 ２　階段採掘方式 ３　その他（　　） 日数　　　　　　日／月 掘削方法 掘削作業 常勤　　　　　　人 臨時 　　 人 人員合計 人 掘削する 高さ 最高 ｍ 掘削後の 処理 １　ほとんど堆積しない。 ２　一時堆積する。 （２）採取のための設備その他の施設 採取機械の名称 型　式 能　力 （ｍ3/ｈ） １日平均 稼働時間 １か月平均 稼働日数 掘削：積込 その他 の施設 ４　土の採取に伴う土砂の崩壊?流出等による災害の防止のための方法及び施設 区　分 措置の概要 土採取標識の設置場所 立入りを禁止する場合の 方法及び施設 土砂の崩壊を防止するため の方法及び施設 土砂の流出を防止するため の方法及び施設 流出水の汚濁を防止するた めの方法及び施設 粉じんの発生を防止するた めの方法及び施設 ５　土の採取に係る採取跡地の整備 （１）土の採取後の土地の状態 イ　のり面の高さ又は深さ　　　　　　　　　　　メートル ロ　のり面の勾配 度 ハ のり面に設ける小段の幅 メートル （２）のり面保護の方法 （３）排水施設 ６　採取した土の搬出方法及び搬出先 （１）採取した土の搬出方法 搬 出 方 法 方法 能力 １日あたりの搬出量 立方メートル １日あたりの搬出台数 延べ 台 搬出時間 　　 時から 時まで 運搬車出入口の標識 設置の有無 土砂の飛散防止方法 搬 出 路 国道又は県道までの 距離及び幅員 種類及び同意の有無 舗装の有無 （２）採取した土の搬出先 イ　搬出先 ロ　搬出した土の使途 第２号様式（第２条関係） 非常事態の発生による土採取届出書 　　　 年　　月　　日 山梨県知事　　　　　　　　　　殿 住所氏名又は名称及び法人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　にあってはその代表者の氏名　　　印 下請負人がある場合は下請負人の 氏名及び住所 山梨県土採取規制条例第３条第２項の規定により、次のとおり土の採取について届け　出ます。 土採取場の所在地 採取面積 　　　　　 平方メートル 採取した土の数量 立方メートル