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评估—01 平凉市职业病 危害防治评估资料 企业名称： 企业类型： 规模： 主要负责人： 联系电话： 年 月 日 基 础 资 料 职业病危害项目申报表及回执复印件 2、工商执照复印件 3、法定代表人（负责人）身份证复印件 （后附每个复印件的要求） 第一部分：主要负责人培训情况 1、主要负责人名单 2、主要负责人（法人）在职证明文件； 3、培训合格证书(或者职业卫生培训档案表复印件) （后附名单表及证明文件样本） 此页主要负责人在职证明 主要负责人在职证明 安全生产监督管理局： 兹证明 （先生/女士），出生日期： 年 月 日,身份证号码： ，自 年 月 日起至今在我单位 （部门）就职，现任 （职务）。 单位地址： 联系电话： 特此证明！ （单位公章） 年 月 日 此页主要负责人职业卫生培训证书复印件 （证书首页和培训内容页均要复印，注意培训内容中必须包还有职业卫生方面内容）(或者职业卫生培训档案表复印件) 第二部分：职业卫生管理人员培训情况 1、职业卫生管理人员名单 2、职业卫生管理人员在职证明文件； 3、培训合格证书(或者职业卫生培训档案表复印件) 此页职业卫生管理人员在职证明 职业卫生管理人员在职证明 安全生产监督管理局： 兹证明 （先生/女士），出生日期： 年 月 日,身份证号码： ，自 年 月 日起至今在我单位 （部门）就职，现任 （职务）。 单位地址： 联系电话： 特此证明！ （单位公章） 年 月 日 有限公司 发﹝ ﹞ 号 关于职业卫生(机构、职责)管理人员的任命 通 知 各部门： 任命 同志为公司的职业卫生专职管理人员，负责公司的 卫生管理工作，具体职责如下： 1、负责制定各年度职业病防治计划和实施方案，建立、健全职业卫生管理制度和操作规程。 2、组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗和应急时的职业健康检查，发现劳动者的健康由于从事的职业受到损害的，及时调离原岗位，并妥善处置；落实职业病病人和疑似职业病人的诊断、救治、康复和安置工作。 3、组织开展对本公司各作业场所的职业病危害因素日常监测。定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对作业场所进行职业病危害监测和评价，检测与评价结果及时向卫生行政部门报告，并向劳动者公布。 4、为劳动者提供符合职业病防治要求的职业病防护设施和个人防护用品，积极改善劳动者的工作环境和条件。 5、组织对劳动者进行职业卫生教育和培训，落实各项职业病危害告知制度，建立、健全本公司职业卫生管理档案及健康监护档案，并妥善保存。 6、定期、不定期组织对公司职业病防治工作开展情况的检查，对查出的问题及时处理，或上报领导小组处理，落实部门按期解决。 7、未尽事宜，适时修改。 任命时间从 年 月至 年 月。 年 月 日 此页职业卫生管理人员培训证书复印件 （证书首页和培训内容页均要复印，注意培训内容中必须包还有职业卫生方面内容） 第三部分：从事职业病危害作业的劳动者培训情况 1、从事职业病危害作业的劳动者名单 2、职业卫生培记录及参加培训人员签到表 3、职业卫生培训内容(课件或教案) 4、考核成绩及考试试卷 5、现场照片(此页使用彩色纸张打印) 职业卫生培训记录 培训时间 培训地点 培训人数 授课人 组织部门 培训课时 参加部门 培训内容 签到表 序号 签名 序号 签名 序号 签名 1 14 27 2 15 28 3 16 29 4 17 30 5 18 31 6 19 32 7 20 33 8 21 34 9 22 35 10 23 36 职业卫生培训成绩单 序号 姓名 接触危害因素 成绩 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 例；附件：考试试题及答案 职业卫生培训考试试题 A1 姓名：＿＿＿＿＿＿