护理查房气道的管理.pptVIP

. 护 理 查 房 病 情 简 介 ICU1 汪传斌 547317 入院时间：2009年1月16日6：20pm 入院诊断：重度颅脑损伤，左颞顶硬膜外血肿，左颞骨、顶骨开放性骨折，颈3-5骨折 专科情况：高处不慎坠落致伤头部5小时余入院，神志昏迷，双瞳孔不等大，左侧5㎜，右侧2㎜，光反应（－），头顶外伤，颈围固定，尿失禁。头颅CT示：左颞顶硬膜外血肿。颈椎CT示：颈3-5骨折。 手 术 史：1月16日7pm行“开颅血肿清除术+气管切开术” 引 流 管：头皮下引流管一根，1月18日9am拔除。 用 药 史：美士林/锋泰灵/左克/万古霉素，泮托拉唑，甘露醇，止血剂，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合剂。 生命体征：T：波动于36℃~39℃，夜间发热较多。 P：45次/分~90次/分，（使用舒喘灵） BP：100/60左右（多巴胺及间羟胺维持） R：呼吸机辅助呼吸10次/分，自主呼吸微弱 四肢肌力：1月16日四肢肌力均为零。 现在左上肢肌力为II级，其余肢体肌力为零级。 营养情况：能全力鼻饲Bid,1瓶/次。流质饮食鼻饲Prn。 辅助检查：血气分析Qd，痰培养+药敏，急诊八项，血液生化检查，大便常规及隐血实验等。 骨科—创伤性高位截瘫 脊髓损伤：指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍。 脊髓损伤平面定位：脊髓损伤时椎节平面应该是颈椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3. 脊髓损伤常见功能异常：脊髓再损伤、呼吸功能障碍、排尿功能障碍、体温异常、肠道功能障碍及低钠血症。 呼吸机治疗 同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按预先设置的呼吸参数（频率、流速、容量、I/E等）给予患者指令性呼吸。 高压报警：多见于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调等。 低压报警：患者一般表现为呼吸急促、发绀、可听到咽喉部有漏气声或听到患者说话，对气管切开患者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。 护理诊断及护理措施 P1：有脑疝发生的可能：与硬膜外血肿有关 P2：清理呼吸道无效：与昏迷，分泌物增多有关 P3：有窒息的可能：与痰液排除不畅有关 P4：呼吸模式的改变：低效型呼吸形态 P5：体温过高：与脊椎骨折，体温调节中枢障碍有关 P6：尿失禁：与颈椎C3-C5骨折,重度颅脑损伤有关 护理诊断 P7：有应激性溃疡发生的可能：与严重创伤、感染有关 P8：恐惧：与意外伤害、高位截瘫有关 P9：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P10：自理缺陷：与颈髓损伤后四肢活动障碍有关 P11：潜在并发症：废用综合征—与颈髓损伤有关 P12：营养失调：低于机体需要量 P13：电解质紊乱：低钠 P14：有感染的可能：与气管切开，药物使用有关 基础护理—环境 保持病室空气清新，温湿度适宜（室内温度维持18℃~22 ℃，湿度维持在50%~70%）。 严格控制探视人员，减少人员流动。 病室空气消毒Bid,并定时进行空气监测并使其符合标准。 医务人员手的清洁与消毒。 基础护理—体位护理 严格床边交接班 Q2h翻身，拍背，避免拖、拉、拽 每日床上擦浴，按摩促进血运，观察皮肤情况 合理使用气垫床，保持床单位清洁、干燥 增加营养，增加皮肤抵抗力 基础护理—高热护理 Q4h测量体温，评估高热程度，如超过38.5℃，物理降温并记录 经胃管给予高热量、高蛋白、易消化的流质，并多饮水 出汗多时及时更换衣被，保持床单位清洁、干燥 口腔护理Bid，口唇干燥时可用护唇膏 经静脉补充能量 基础护理—营养支持 胃管固定确实，防止脱落，确定胃管在胃内 保持胃管通畅，定时冲洗，防堵塞，并注意外端清洁 掌握胃肠营养开始时间，并调节营养液的输注速度及温度 准确记录出入量，注意水、电解质平衡状况 口腔护理Bid 专科护理—泌尿系统