病历书写基本规范培训讲座..pptVIP

麻醉术后访视记录存在问题 是否必须进行术后麻醉访视 麻醉医生的执业义务 什么时间访视，方式几次？ 根据麻醉方式、麻醉药物和病人的特点，由麻醉师决定 什么时间记录? 访视结束即刻记录 如何理解“术后医嘱” 术后麻醉医嘱 会诊记录 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊记录 会诊记录有会诊时间要求 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成（我院规定24小时内完成） 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 会诊记录(格式） 年 月 时 分 请××科会诊记录 患者×××，男（女），×岁，因“……”入院，（接着记录简要病史体征及相关辅助检查结果及诊疗情况，目前诊断，申请会诊的理由和目的）。 主治医师：××× 会诊记录 ××科会诊记录 病史敬悉。（接着记录有关病史补充及阳性体征、诊断及处理意见）。 会诊医师：××× 年 月 日 时 分 注：会诊记录另页书写，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 术前小结 记录者：经治医师 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项 增加：记录手术者术前查看患者相关情况 意味手术者必须术前查看患者 注意与术前讨论的区别 术前小结 （格式） 年 月 日 时 分 术前小结 患者×××，男（女），×岁，因“……”入院。 术前诊断：×××××× 诊断依据:……。 术前准备：……等已完成。 手术指征：目前考虑××××××，有手术指征，无明显手术禁忌症。 术中注意事项：注意……等。 术前准备：……。 手术方式及麻醉选择：……切除术。 手术人员：×××主治医师、×××住院医师 手术时间： 年 月 日 主治医师：××× 术前讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见 主持人：上级医师 参加人：有关医务人员（手术者必须参加） 对象：患者病情较重，手术难度较大（3级、4 级手术及二次手术、新开展手术） 内容包括：术前准备情况，手术指正、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。 --记录者：无规定，一般可是经治医师 术前讨论记录（格式） 年 月 日 时 分 术前讨论记录 讨论时间： 年 月 日 时 分～ 时 分 主持人：×××科主任（副主任医师） 参加者：×××副主任医师、×××主治医师、×××住院医师×××、×××实习医师。 主管医师×××汇报病史：（内容包括简要现病史、查体、目前诊断、是否有手术指证、有无手术禁忌症、术前准备情况等）。 主治医师×××（记录针对手术准备情况、手术指证、手术方案、对可能出现的意外及防范措施的发言内容）。 副主任医师×××（记录针对手术准备情况、手术指证、手术方案、对可能出现的意外及防范措施的发言内容） ×××科主任（副主任医师）总结：……。 记录者：××× 术前小结、术前讨论记录比较 　 术前小结 术前讨论 适用对象 所有手术患者 患者病情较重或手术难度较大 记录时间 手术前 手术前 记录人 经治医师 上级医师主持下讨论，经治医师记录 记录内容 对病情所作的 总结 对拟实施手术方式和术中可能 出现的问题及应对措施所作的 讨论 手术记录 术后24小时内完成 实施手术的医师书写；特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。 什么是特殊情况？没有规定，主刀不能