脑钠肽在心衰围手术期中应用曲秀芬.pptVIP

脑钠肽在心衰围手术期中的应用 哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬 概 述 2001年9月美国开发上市奈西立肽（重组人脑利钠肽，rhBNP, Nesiritide，），是近年来新合成的重要血管扩张剂。2005 年国内研发rhBNP (商品名:新活素)也成功上市。目前已经完成了四期临床试验，其应用的范围也逐步扩展到心内科、心外科。 概 述 众所周知，心衰患者进行心脏手术（冠脉介入、起搏器植入、冠脉搭桥），对心功能都有基本的要求，而对于病情越差，心脏功能越低下的患者，手术越加复杂和难做，因而药物的应用对患者术前术后的处理，维持手术过程中的生命器官血流灌注，保证手术的顺利进行显得非常必要。 脑钠肽具有改善心衰患者血流动力学，保护心肾的作用，使得它能够应用于进行手术的心衰患者。 下面结合实例谈一下脑钠肽心衰患者围手术期的应用（常规药物抗心衰无效时） 为心梗后心衰患者 赢得PCI治疗机会 病 例 1 现病史：患者4小时前与人争吵后突发心前区闷痛。无肩背放散痛，无恶心、呕吐。咳嗽，少量白痰，未予系统治疗，急诊以“急性心肌梗死”收入我科。 诊 断 冠心病 急性心肌梗死（广泛前壁侧壁） 急性左心衰 治疗方案选择 64岁男患，胸痛4小时，大面积广泛前壁心梗伴急性左心衰。 STEMI的治疗策略 溶栓治疗有许多限制： 在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者； 不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55％； 另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发； 静脉溶栓与介入治疗的比较 治疗方案选择 64岁男患，胸痛4小时，大面积广泛前壁心梗伴急性左心衰。 端坐呼吸，不能平卧，限制PCI实施！ 吸氧，吗啡，利尿，消心痛，硝普钠持续静脉泵入，一小时后胸痛减轻，仍呼吸困难不能平卧。 时间就是心肌！5个小时过去了 与家属沟通溶栓与PCI利弊， 家属表示尽量争取介入治疗 心肌酶：CKMB: 368 U/L； 肌钙蛋白3.6ng/ml 治疗经过 遂给予新活素负荷剂量 1.5ug/kg静脉推注，后0.01ug/kg/min连续静脉泵入，两小时后,患者胸闷、气短等症状明显减轻，肺部湿啰音减少,尿量增多，能平卧。 LAD和LCX近中段100%闭塞给予PCI开通堵塞血管,分别置入支架一枚. 后续治疗 术后继续应用新活素，持续应用72小时,患者胸痛，呼吸困难等症状缓解。 视情况予速尿20-40 mg/d 14天出院 为缺血性心肌病心衰患者赢得PCI治疗机会 病 例 2 王**，女,71岁,反复胸闷气短，夜间不能平卧三年，加重一周。 既往史：高血压, 糖尿病20余年，每天抽烟40支/40年，先后三次在我科住院治疗。 第一次住院：2008年11月2日。 心脏彩超：左室前壁运动幅度减低 左心扩大(LVEDD:52mm) EF：46％ 心电图：ECG：II、 III、 aVF Ｔ波倒置 V3-4 ST压低0.1－0.3mv 建议患者行冠脉造影，患者拒绝。常规治疗后出院。 本次入院情况 第三次入院2010年1月2日 一周前感冒再次出现胸闷气短，咳嗽伴黄痰，呼吸困难不能平卧。于社区医院静点抗生素（头孢菌素）五天，症状无缓解，再次入我院。 查体： T 39.2, P 120, R 28, BP 151/74, 端坐位。口唇发绀，颈静脉怒张，心律不整, 早搏5次/分, S1低钝, P2↑, 呼吸音粗, 双肺底湿啰音，双下肢浮肿。 辅助检查 病情演变 多年高血压病，糖尿病 冠心病 缺血性心肌病 （未解决病因心脏进行扩大） 顽固心衰（反复心衰入院） 诊 断 1 缺血性心肌病 心功能不全(NYHAⅢ) 2 2型糖尿病 3高血压病3级(极高危) 4 肺感染 5 低氧血症 治疗方案 控制感染 改善心衰症状、预后 PCI（患者认可） 病情转折点 与家属沟通后遂决定给予加用新活素。 原基础治疗不变，给予新活素负荷剂量 1.5-2ug/kg静脉推注，后持续48小0.01ug/kg/min泵入（1.