等级医院评审中多重耐药菌管理.pptVIP

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2．至少每季度/年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 2016年3季度多重耐药菌监测结果分析（第一版）.doc 有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚 多部门联席会议 -多重耐药菌督导存在的共性问题及原因分析 共性问题 1、多耐信息不能快捷通知临床科室 2、部分科室医生对多耐患者重视程度不够，未及时开出隔离医嘱、书写病程记录及更换抗菌药物未说明理由 3、清洁工的相关知识培训尚未到位 4、一次性湿巾的使用还需推广 5、部分医护人员对相关预防与控制措施掌握不全尤其是医技科室人员。 各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 原因分析 1、我院多耐患者较多含院内感染及社区感染患者，微生物室人员有限，尚不能做到每个患者均电话通知。 2、临床医生对多重耐药菌交叉感染的认识不够。 3、清洁工文化程度低，培训难度大。 4、护士长成本意识强，对使用一次性卫生湿巾尚未接受 5、质控院感科及科室感控小组对医务人员多重耐药菌相关知识的培训力度不够。 整改措施 1、召开质控院感科、信息科、微生物主要负责人及相关人员协调会议，拟通过信息化手段进行告知 2、对个别医生进行多耐知识的一对一培训，对存在问题的医生病历及时下发整改通知书 3、对清洁工分层进行培训，首先由质控院感科进行清洁工院感知识的全员培训，其次要求后勤公司及科室护士长进行小范围培训 4、与科室护士长测算成本，其次加强宣传多耐患者使用一次性卫生湿巾的方便性 5、加强培训，质控院感科通过OA、飞信、下科室等进行培训，科室感控小组下载资料，组织科室培训 至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 2016第一季度细菌及药敏结果分析.doc 全院及重点科室多重耐药菌检出变化及感染趋势.docx 4．20．5．3 有预防多重耐药感染措施培训。（★） 【Ｃ】 对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 对培训效果进行考核（如手卫生等措施）、考核成绩进行分析总结，对掌握不到位的相关知识再培训及考核，通过PDCA大小循环，达到培训效果持续改进。 临床重要的多重耐药菌变化趋势图 A:对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 B→A“跟踪核实”准备1~2个PDCA循环案例 通过监测指标，达到持续质量改进有成效 PDCA循环 1、大环带小环。 2、阶梯式上升。 3、科学管理方法的综合应用。 起始水平 新的水平 P D C A P D C A 图1 P-D-C-A 循环 P D C A PDCA循环及QCC案例分享 PDCA案例分析内科ICU患者多重耐药.docx 提高手卫生依从性：手卫圈QC.ppt QCC-提高多重耐药菌防控措施执行率守脑圈.ppt 多重耐药菌管理质量评价及持续改进 直接指标。评价防控效果的直接指标包括减少MDRO感染病例数，降低MDRO感染现患率和发病率，减少因MDRO感染的病死率等。计算MDRO感染病例数时可以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数和定植病例数，计算MDRO感染病死率时只包括MDRO感染为直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指标应下降。此外，还可以采用重要医院感染MDRO检出率，检出重要医院感染MDRO数量等指标。 质量评价指标与持续改进相关指标 多重耐药菌管理质量评价及持续改进 间接指标 评价MDRO感染防控效果的间接指标包括手卫生基本设施配置及手卫生依从性，环境清洁与消毒方法是否符合要求，接触隔离依从性，MDRO主动筛查依从性，抗菌药物临床应用监测指标，预防MDRO感染教育培训指标，MDRO感染目标监控等，这些