心力衰竭治疗中几个热点与焦点.docVIP

心力衰竭治疗中的几个热点与焦点 ? 近十年来，心力衰竭的治疗策略发生了根本性的变化。欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会/心脏学会(ACC/AHA)每隔3-4年更新一次心力衰竭诊治指南，国内中华医学会也不断更新心力衰竭指南。例如，2001年欧美心衰指南与2002年中华医学会指南确立以RAAS阻断剂联合β受体阻断剂为核心的改善慢性收缩性心力衰竭患者长期预后治疗策略。2005年欧美指南确定了心脏同步化起搏治疗(CRT)和体内自动除颤器(ICD)改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用。2008年欧洲ESC和2009年美国ACC/AHA心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题，并提出以射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(DHF)，对心力衰竭的药物治疗描述也更加细化。这些内容的更新多是建立在以大规模临床研究结果为依据的寻证医学基础上的。???一、心力衰竭定义的变化???? 心力衰竭不是一种具体的心脏疾病，而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症，由于其病生理变化和临床表现的多样性和复杂性，难以对其制定确切的定义。随着人们对心力衰竭的认识不断深入，各个国家和组织对心力衰竭的定义也在不断变化并且各不相同。2008年欧洲ESC对心力衰竭的定义更加侧重诊断，详细列出心力衰竭的典型症状和体征，提出“心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点：1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大；3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高”。在这三个特点中，心力衰竭的典型症状和体征概念明确，临床较易获得。最难掌握的是第三条：心脏结构或功能异常的的客观证据。特别是射血分数保存的心力衰竭，其心脏结构改变轻微且无特异性，舒张功能不全的客观证据又常常难以获得，导致对此类心力衰竭的诊断非常复杂，难以确定。慢性收缩性心力衰竭常常有心腔，左室射血分数降低，诊断相对较容易。与2005年ESC的定义相比，在心力衰竭客观证据中增加了血浆脑钠素水平升高，反映出脑钠素测定在心力衰竭诊断中日益重要的地位，特别是在急性心力衰竭以及射血分数保存的心力衰竭诊断中脑钠素具有重要价值，将其列入定义也从一个侧面反映了新指南对这些心力衰竭的重视。新指南在心力衰竭定义中删除了“对心力衰竭治疗有反应”这一条，但是并没有抛弃试验性治疗，提出“仅根据对心力衰竭治疗有临床疗效这一点，不足以诊断心力衰竭。但是当采用恰当的诊断方法仍然不能确诊时，该种疗效有助于诊断。”???? 美国心力衰竭学会(HFSA)对心力衰竭的定义则更加强调病因和疾病的发展过程。提出“心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症，一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果。其特点是左室扩张或肥厚，导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状：体液潴留、呼吸困难、乏力（特别是运动时）。如果不治疗，心功能水平和症状通常会不断加重。在疾病发展过程中，临床症状的严重程度可以有显著变化，并且可能与心功能状况不相符”。???? 此定义首先强调心力衰竭这一临床综合征的发生基础是心功能不全（包括收缩功能不全和舒张功能不全）这一病生理变化。可以理解为心功能不全是病生理名词，而心力衰竭是临床名词。采用器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异常仅仅反映或证实存在心功能不全的病生理变化，当出现心力衰竭典型症状和体征时才称之为心力衰竭。这一概念与上述欧洲ESC定义相吻合。并进一步提出心功能不全的病因一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果，说明各种心脏病导致的心功能不全最终是由于损害了心肌收缩或舒张功能，或导致心脏结构改变而发生的病生理变化。慢性收缩功能不全常常伴随左室扩张，而舒张功能不全常常仅伴有心肌肥厚。美国HFSA的定义还强调了心力衰竭的发展过程：上述心功能不全可以导致神经内分泌失常，主要是交感神经系统、RAAS系统以及内皮素和血管加压素的激活，导致循环功能异常而表现出典型症状，这些异常可以不断自我加重形成恶性循环，即使消除了心力衰竭病因等始动因素（例如心肌炎已经痊愈或冠状动脉已经再通），心功能水平也可以不断恶化，心力衰竭不断加重。美国HFSA定义对典型症状同样描述为呼吸困难、体液潴留（水肿）和乏力，但是提出在疾病发展过程中临床症状的严重性可以有显著变化，例如患者经过治疗后其纽约心脏学会(NHYA)分级可以迅速变化，而其心功能状况未必得到相应改善，这种短期变化不能反映疾病的长期预后。因此，早在2001年美国ACC/AHA指南就提出心力衰竭分期概念。将心力衰竭发展分为ABCD四个时期（或称为阶段），不同时期具有不同治疗策略。???? 此后美国的系列指南均是按此分