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护理文件书写规范 苏北人民医院护理部 王敏 学习目标 教学目的： 1、了解护理文件记录的意义；了解病历排列顺序和保管 2、熟悉护理病历的书写要求 3、掌握护理文件记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告的记录方法 本章重点： 1、护理文件记录的原则 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告记录方法 本章难点：医嘱的处理，特别护理记录单的书写 三、护理文件的管理 管理要求： 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区，如需复印病历，按要求执行 4、医疗与护理文件应妥善保存（保存在病案室） 5、发生医疗事故要在医患双方同时在场的情况下封启病历 三、护理文件的管理 病历的排列顺序 1.住院患者病案排列顺序 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院病历或入院记录、病程记录（手术、分娩记录单）、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、病案首页、住院证、门诊病历 2.出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页、住院证、出院或死亡记录、住院病历或入院记录、病程记录、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单 体温单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 体温测量频次： 1、新入院患者每天测量T、P两次（6：00-14：00），连续3天 2、体温在39 ℃以上者，每4小时测量1次，须有降温标志，并根据复测后体温决定后续测体温的频率 3、体温在38.9-38.0 ℃者，每日测量4次（ 6：00-10:00-14：00-18：00） 4、体温在37.9-37.5 ℃者，每日测量3次（ 6：00-14：00-18：00）至正常 5、一般患者每天14：00测体温、脉搏一次 与医嘱相关的表格 医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 各种执行卡：服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单 长期医嘱执行单：已取消 医嘱的处理 长期医嘱处理：医生开具医嘱，护士将长期医嘱单上的医嘱分别抄录至各种执行卡上，并注明执行时间及签名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体执行时间 临时医嘱处理：医生开具医嘱，需立即执行的医嘱，护士执行后并注明执行时间及签名；有限定执行时间的临时医嘱，护士要做好交班 会诊、手术、检查等各种申请单及时送相应科室 医嘱的处理 长期备用医嘱：护士每次执行后，在临时医嘱单记录执行时间并签名，供下一班参考 临时备用医嘱：如医嘱过时未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用” 停止医嘱的处理 重整医嘱的处理 内科1床　王某　男　68岁　于11-08下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音减弱，闻及细小湿罗音。 实验室检查：WBC1.8×109/L，中性粒80％ 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ.Ｎ.Ｓ 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h　　5％Ｇ.Ｓ 500ml加庆大霉素 16万单位 iv gtt qd1．书写一份日班交班报告。　2．完成各项护理文件的记录。 高热（39.5） 护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 体温测量由每日两次改为每4小时一次 给予温水擦浴一次 头枕冰袋 肛塞消炎痛栓等 举例 原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已安静入睡 吸痰后，R16次/分，氧饱和度100％ 患者主诉头痛好转 记录内容 患者科别、姓名、性别、年龄、住院号（或病 案号）、手术日期、手术名称 、输血情况、术 中所用器械和辅料数量的清点核对、手术器械 护士和巡回护士签名等 手术清点记录单 巡回护士对手术患者手术中护理情况及所用器械、敷料的记录 要求 填写手术器械、辅料等数量时必须用数字，不得 用“√”表示 各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条 码可贴在清点记录单背面 手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手 术器械护士和巡回护士签名 病区交班报告 定义 病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面了解病区患者的情况、明确需继续观察的问题和实施的护理措施