门静脉高压病人的护理.pptVIP

非手术治疗：药物治疗 初步处理：输液、输血、防治休克。 血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。常用剂量：每分钟0.2～0.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降约35％，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。 生长抑素：收缩内脏血管，减少门静脉血流。对控制曲张静脉破裂出血与血管加压素效果相似，但无后者对心血管系统的副作用。 内镜治疗 硬化剂治疗：选用鱼肝油酸钠直接注射到曲张静脉腔内、使其闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1％，但病死率却高达50％。 套扎术：比硬化剂疗法操作相对简单和安全。方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。 硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。 内镜下套扎术 * 三腔管压迫止血 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。 适应证：通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效者。 三腔：一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔可行吸引，冲洗和注入止血药。 Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。  三腔管压迫止血 用法：先向两个气囊各充气约150ml，检查是否膨胀均匀，弹性良好。将气囊置于水下，证实无漏气后，抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，插入50～60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150～200m1后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定，或利用滑车装置，在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100～150ml(压力10～40mmHg)。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已基本控制。 三腔管压迫可使80％食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。 并发症发生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事项：病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起室息。 一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟；如有出血即再充气压迫。 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流，展开后的支架口径通常为7～10mm。 TIPS与门静脉-下腔静脉侧侧吻合术相似，操作更容易、更安全。 TIPS适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能Child C级，不宜行急诊门体分流手术的病人。 主要并发症：肝性脑病和支架狭窄或闭塞。TIPS一年内支架狭窄和闭塞发生率高达50％，限制了其在预防再出血中的应用。 经颈静脉肝内门体分流术 * (2)手术疗法 可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术。 手术治疗可分两类：分流术：降低门静脉压力；断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。 门体分流术(portosystemic shunts) 非选择性分流 非限制性分流 限制性分流 选择性分流 限制性门腔静脉侧侧分流术 * 限制性门腔静脉架桥分流术 * 非选择性门体分流术 将入肝的门静脉血完全转流入体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧分流术：将门静脉肝端结扎，防止发生离肝血流；门静脉与下腔静脉侧侧分流术：离肝血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力，有利于控制腹水形成。 非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达30％～50％，易引起肝衰竭。由于破坏了第一肝门的结构，为日后肝移植造成了困难。 非选择性门体分流术还包括肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”(H形)分流术和近端脾肾静脉分流术。术后血栓形成发生率较高。 选择性门体分流术 旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。 代表术式是远端脾肾静脉分流术，即将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，