胆囊炎、胆石症课件.ppt

适应症： ①慢性化脓性胆管炎、胆（肝）总管明显扩大 者； ②复发性胆管结石、胆管明显扩张者； ③胆道残余结石 ? 合并复发性胆管炎者； ④肝内胆管结石、无法清除净的结石、或肝内 广泛结石者。 本术操作复杂，一般在良好的术前准备后择期 进行。其吻合方式有：端-侧和侧-侧吻合较为 常用。要求吻合口内放置引流管，防止术后早 期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引 流，避免膈下胆汁积聚与感染。 5、肝叶切除术： 适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段 ）内，不能采用其他手术取净结石，或肝组织 有萎缩，应切除病变肝叶（段），以根除病灶。 1、一般处理：半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣恢复后停止，予以流汁食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml ／日，给予维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。镇静止痛。 术后有关处理 2、腹腔引流：可在48小时拔除拔除，如引流胆汁较多，待胆汁渗漏停止后拔除。胆汁量不减少应查明原因。 3、T管处理：要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。 拔T管指征： ①时间在2周左右； ②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量 日渐减少，粪便色正常； ③血清胆红质趋向正常； ④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、 黄疸加重等， ⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、 无残余结石； ⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 4、经T管逆行胆道造影： 术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可 于术后10～14天进行。一般经T管注入20～ 30ml有机碘造影剂。显示肝内、外胆管。若 胆管充盈良好，观察自然排空情况。如胆肠 间通畅、无残余结石，即可拔管。否则应作 相应处理。 ERCP T管造影 胆囊切除术 胆囊造瘘术 （五）核素检查： 99mTcHIDA 扫描1小时内胆管显像，而胆囊不显像，支持胆囊炎。估计胆管各部的阻塞程度。此检查在有黄疸者仍可适用。 （六）腹腔镜检查： 对急性胆囊炎的诊断有很大意义，同时还可作有关进一步检查或治疗。 胆囊炎胆石症急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（尤高位者）、急性膜腹炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相混淆，应仔细鉴别，多能区别。 七、鉴别诊断 急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。 八、治 疗 （一）非手术疗法 1、适应证： （1）初次发作的青年患者； （2）经非手术治疗症状迅速缓解者 （3）临床症状不典型者； （4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非 手术治疗下症状有消退者。 2、针刺： 主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。 中医中药治疗： 通过辩证施治，采用舒肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陈、大黄等）。 慢性患者取中药治疗尤为适宜，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等，故不宜推广使作，对胆管结石者排石治疗效果肯定。 常用胆道排石汤：主药为金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g；再随症加减：高热、黄疸、中毒症状重者，加菌陈、柴胡、双花、桅子、地丁等；胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川栋、元胡、厚朴等；纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等；如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛剧烈加芒硝等。一般每日一剂，分二次服。 如施“总攻”疗法可隔日一次，每周2～3次，4～6次为一疗程，酌情进行4～6疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩，造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放,胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。 此法适应于： ①胆总管内直径小于1cm结石； ②肝胆管“泥沙”样结石； ③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者； ④症状轻，无严重并发症的较大结石； ⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，以利手术和防止复发结石； ⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病