急性胆囊炎教学查房.ppt

急性胆囊炎教学查房 消化内科一病区 查房时间：2016.07.16 教学病员：龚华梅 参加人员： 何明主任医师；杨敬端、南海峰、仇瑞丽、丁娟主治医师、赵鹏宇全科医生 掌握胆结石及胆囊炎病人的临床表现 掌握胆结石及胆囊炎病人的治疗方案 了解胆结石及胆囊炎的定义及预后 教学目的 病情简介： 患儿龚华梅，女，42岁。半年前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，伴食欲不振、恶心、尿黄，无呕吐、心慌、气短、头痛、头晕等症状。在当地诊所就诊后口服中药治疗（具体不详），症状无缓解。1周前于郭滩镇卫生院住院治疗，查肝功能示转氨酶明显升高（未见报告），给予输液治疗（具体不详），疗效欠佳。1小时前患者腹痛加重，遂急诊送入我院。以“间断性腹痛、食欲不振半年，加重再发1小时”为主诉收住入院。 平素身体良好，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无外伤、手术史及传染病史，无药物及食物过敏史。父母、兄妹及1子2女均体健，无家族遗传病史。 体格检查： 患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神差。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛；肝脾及肿大胆囊肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛阳性，肾区叩击痛阴性。生理反射存在，病理反射未引出。 相关检查 电解质：钠 140.60 mmol/L，氯 100.40 mmol/L，钾 3.48 mmol/L。 血常规：血红蛋白 140g/L，中性粒细胞百分比 72.54%，白细胞数 4.33×10^9/L。 腹部彩超示：1、脂肪肝（重度）；2、胆囊体积大，胆囊壁厚毛糙；3、胆囊泥沙结石。 鉴别诊断 1、急性胰腺炎： 该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。 2、十二指肠溃疡穿孔：多数病人有溃疡病史，其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克状态，腹壁强直显著，常呈“板样”,压痛，反跳痛明显；肠鸣音消失；腹部X线检查可发现膈下有游离气体，惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。 其余应考虑到的疾病请老师们补充。 初步诊断： 1、根据患者病史及临床表现，考虑患者初步诊断为：①胆囊结石伴急性胆囊炎②重度脂肪肝。 2、对于该患者需要采取什么样的治疗措施？ 3、下一步还需要做哪些检查？ 定义： 胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐渐减小。 急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。 胆囊炎发病机制： １、结石在胆囊管嵌顿：引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。 ２、细菌感染：常见的致病菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。 ３、化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜 引起急性炎症。 临床表现 1、突发性右上腹持续性绞痛，可向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。 2、发冷、发热、纳差、腹胀。 3、约有1/3病人可有轻度黄疸。 4、过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。 5、右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，Murphy征阳性。３０%-５０％病人可触及肿大胆囊有压痛。 6、病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。 实验室和其他检查 1、白细胞计数及中性粒细胞计数升高。 2、Ｘ线摄片胆囊区可见阳性结石（20%）。 3、Ｂ超检查示胆囊增大，壁厚＞3.0ｍｍ，内有强光团伴声影。 4、静脉胆道造影胆囊不显影。 5、ＣＴ或ＭＲ显示胆囊结石（胆囊壁厚＞3.0ｍｍ，胆囊穿孔CT可见胆囊窝呈夜平脓肿，气肿性胆囊炎CT可见胆囊内显有气泡）。 诊断要点 1、在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。 2、腹痛：位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。 3、右上腹部胆囊区有程度不同的压痛，叩击痛和肌紧张。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。 4、白细胞计数常增高，中性白细胞也增高。如总数超过每立方毫米20000时，应考虑总胆管内感染严重或有积脓，甚至胆囊有坏死或穿孔的可能。 5、若同时出现寒战、高热、黄疸，应考急性梗阻性化脓胆管炎，必须争取