胸腔积液的性质鉴别.ppt

胸 腔 积 液临沂 [胸水循环机制]  液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。  [病因和发病机制]一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、  胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。 [临床表现]◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。◆结核性胸膜炎常伴有发热。◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见；◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现；◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。 体征◆少量积液无明显体征◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音◆中至大量胸腔积液◆肺外疾病 [实验室和特殊检查]一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎 三、pH 结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ；四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。 九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物 若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。  [影像诊断] 胸腔积液量0.3~0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。 [超声检查] 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 [治疗] 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸  前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH＜7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后持续用药2周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积液（抽脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）及促使肺复张，恢复肺功能。 恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 (供参考) 恶性 结核性 40岁以上 83.3% 38% 胸痛特点 呈持续性，随胸液 起病时有胸痛， 增多而加剧 随胸液增多而减轻 胸痛时发热 少见 多见 血性胸水 65.8% 9% 胸水量 大中量占74.8% 中小量占91.2% 结核菌素 3.8%