中区直驻邕单位职工和南宁市城镇.DOCVIP

PAGE 5 - 中区直驻邕单位职工和南宁市城镇 基本医疗保险定点零售药店资格认定申请表 申请单位（盖章）： 申请时间： 南宁市人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由人力资源和社会保障局负责填写。 四、提交申请表时，需提供以下有效的证明材料: （一）中区直驻邕单位职工和南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请； （二）中区直驻邕单位职工和南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表； （三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》（经核准经营的药店提供）、《营业执照》和法定代表人（负责人）身份证复印件； （四）所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一年度业务收支情况（财务报表）； （五）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料； （六）零售药品管理制度； （七）零售药店人员花名册并附执业资格证书材料；依法缴纳社会保险费的证明材料； （八）零售药店营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件； （九）报送申请定点零售药店资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件； （十）零售药店地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称，标志性建筑物名称及邻近的定点零售药店名称），本零售药店经营场所