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PAGE PAGE \* MERGEFORMAT5 上海交通大学 “医工交叉研究基金” 项 目 申 请 书 （2016版） 项目名称 项目类别 □ 重点项目 □ 面上项目 □ 青年项目 资助方向 申 请 者 所在院系（盖章） 合 作 者 所在院系（盖章） 起止年限 上海交通大学科研院 年 月 日 PAGE \* MERGEFORMAT1 简 表 项目 负责人 姓名 性别 出生年月 所在单位 职称 学历 手机 Email地址 研究方向 项目 合作者 姓名 性别 出生年月 所在院系 职称 学历 手机 Email地址 研究方向 关键词（3-5个） 预期培育 目标 □上海市科委项目 □国家自然基金项目（面上、重点、重大、杰青、群体） □国家863计划项目（主题、重点、重大） □国家973计划项目、重大科学研究计划 □国家科技支撑计划项目 □其他 双方前期合作情况 项目摘要 立项依据 研究内容和预期目标 研究内容： 预期目标： 研究方案及技术路线 研究思路： 技术路线： 可行性分析： 创新点和特色 年度计划 项目申请人、合作者简介及主要研究成绩简介 项目申请人简介： 项目合作者简介： 近期相关研究工作、受资助情况： = 1 \* GB3 ①相关研究工作 = 2 \* GB3 ②获医工交叉基金资助情况（如曾主持或参与过医工交叉基金，请简述项目合作情况和完成情况） = 3 \* GB3 ③获其它基金资助情况 近三年相关论著及科研成果名称、获奖情况： 经费预算 科目名称 总经费 主持单位 经费 合作单位 经费 计算依据及理由 1、设备费 不得购置大型仪器设备，设备单价不超过20万元，且设备费总额不超过项目总经费的50% 2、材料费 3、测试化验加工费 4、差旅费 5、会议费 6、国际合作与交流费 7、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 8、劳务费 按需据实编制，不得开支工资性收入人员的薪酬福利 9、专家咨询费 合 计 项目组主要成员表 序号 姓名 性别 年龄 职称 所在医院/院系 分工 参加月数 签名 申请者承诺 我保证申请书内容的真实性，如果获得基金资助，我将严格遵守上海交通大学医工交叉基金的有关规定，认真开展研究工作。如果填报失实和违反规定，将承担全部责任。 申请人签字： 合作者签字： 年 月 日 申请单位意见： 主持医院负责人签章： 合作院系负责人签章： 单位公章： 单位公章： 年 月 日 年 月 日 项目审核意见 科研院审核意见： 负责人（签名）： （公章）： 年 月 日 学校审定意见： 负责人（签名）： （公章）： 年 月 日 相关附件