《咯血的诊治(2007)》-课件设计（公开）.ppt

咯 血 的 诊 治 北京友谊医院 呼吸内科 贺正一 咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出 咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血 24小时内：少量：20ml；中等量：20-600ml；大量：600ml 咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征 问题： 出血原因不易确定 咯血原因的诊断多数是可能性的诊断 缺少对大咯血有效的治疗措施 流行病学情况变化（结核、支扩减少），文献相对陈旧，新技术推广不够 大咯血：有危及生命倾向的咯血 判定标准条件：单位时间内大量咯血 一次咯血100ml以上 6小时咯血300ml以上 24小时咯血600ml以上 美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75％ 南非：24小时咯血200ml以上。死亡率10％，明显增高 大咯血发生率在咯血中约为1.5% 咯血造成死亡因素 基础肺功能差 无力把血咯出 肺内存留血量大，肺泡内贮留400ml以上引起气体交换障碍 出血速度、失血量 伴随其他疾病 血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气 血凝结成块，阻塞性通气障碍 出血部位解剖 出血部位 支气管动脉 90% 肺动脉 5-10% 肺静脉 肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉 肺泡毛细血管基底膜表面受损（伴毛细支气管炎，不伴毛细支气管炎） 弥漫性肺泡出血综合征 支气管动脉 起源：胸3～5主动脉，解剖变异大，2～3根 分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉――栓塞治疗可发生截瘫 是发生大咯血的主要部位 多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂 肺动脉 肺动静脉畸形――较少见 肺栓塞、梗死 结核空洞的Rasmussen’s动脉瘤 主动脉 动脉瘤 常见咯血原因： 感染： 支气管扩张 支气管炎 肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌） 肺结核、非结核分枝杆菌病 寄生虫：肺吸虫、包虫 肺真菌病（肺曲菌病） 常见咯血原因： 肿瘤性疾病 原发性肺癌 转移性肺癌 支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮癌 常见咯血原因： 心血管疾病 肺梗死、肺栓塞 二尖瓣狭窄 左心功能不全、肺淤血 先天性心脏病 主动脉瘤 肺动静脉瘘 支气管血管瘤 支气管动脉瘘 常见咯血原因： 非感染性炎症、血管炎 Wegener肉芽肿 显微镜下多血管炎，churg-strauss综合征 风湿性疾病（SLE等） Behcet病 肺出血—肾炎综合征（Goodpasture综合征） 常见咯血原因： 其他 支气管结石、息肉、异物 出血性因素（白血病、血小板减少、vWb病） 支气管、肺子宫内膜异位症 特发性肺含铁血黄素沉着症 常见咯血原因： 其他 胸部外伤、肺挫伤、气管支气管断裂 医源性：气管镜活检、TBLB、经皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗凝 肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔离症 特发性：气道出血、肺泡出血 感染性疾病 是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死 气道任何部位严重感染都可伴发咯血 肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。 肺脓肿，可有大咯血，20～50％ 肺结核咯血 发生率15～36％，大咯血1.5％（专科） 肺组织破坏或空洞形成 气管内膜结核灶坏死脱落 慢性空洞，Rasmussen’s动脉瘤 慢性：5～7％，死于大咯血 咯血常是活动性肺结核就诊原因 非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球 男 47岁 大咯血 陈旧结核A:肺门升高、肺动脉变窄 B:支气管动脉增生，B-P shunt，肺静脉返流 女 67岁 陈旧结核 脓胸 大咯血A: 左肺动脉不显影 B：支气管动脉扩张增生与左肺动脉shunt 气道炎症性疾病 支气管扩张 症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血 支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大 出血来自支气管动脉，有体循环压力 HRCT诊断 女 43岁 支气管扩张大咯血A：左下叶肺动脉变窄 血少 B：支气管动脉扩张迂曲增生 B-P shunt 气道炎症性疾病 支气管炎 小量咯血 支气管炎 COPD 气管镜检查可有炎性改变 肺不张可造成咯血 女 61岁 中叶不张A：中叶肺动脉不显影 B:萎缩中叶支气管动脉增生 B-P shunt 气道炎症性疾病 弥漫性泛细支气管炎（DPB） 慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短 常伴副鼻窦炎 低氧血症、冷凝集试验(+) 后期支扩、咯血 DPB DPB 气道炎症性疾病 支气管结石、息肉 钙石脱落 刺破血管 咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见 支气管息肉 气管镜所见 真菌感染 曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血 酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血 结核、支扩