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冠状动脉粥样硬化性心脏病 同济大学附属同济医院 题 录 一、概述 二、动脉粥样硬化 三、稳定型心绞痛 四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗塞 五、急性ST段抬高型心肌梗死 六、冠状动脉疾病的其他表现形式 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）定义 指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变。 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）心肌梗死的危害 美国每年约110万人 22.5万人（25%）因之死亡 12.5万人（50%）死于院前 绝大部分死亡发生在1年内 1/4—1/3患者在6年内发生心衰 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）发病机理冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂→血栓形成 斑块破裂常见诱因 凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等冠脉粥样斑块的后果心肌缺血劳力性心绞痛，CHF等管腔狭窄或闭塞斑块破裂管腔急性狭窄或闭塞ACS(SCD,AMI,UAP)“稳定”斑块“易损”斑块 急性冠脉综合征：共同的病理过程阻塞性血栓猝死ST抬高型心肌梗死脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力附壁血栓不稳定性心绞痛非ST抬高型心肌梗死动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46ACS: 动脉粥样硬化血栓形成冰山之巅斑块破裂 ACS (UA/NSTEMI/STEMI)临床亚临床存在多个冠脉斑块血管炎症持续性血小板活性增强Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）病理变化 冠状动脉病变 心肌病变 冠状动脉病变（管腔狭窄、斑块性质） 前降支闭塞—左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞—心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞—下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结心肌病变 STEMI NSTEMI 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）病理生理 左室收缩末期容积↑心室收缩与舒张功能异常 梗死区变薄非梗死区变厚泵衰竭（Killip分级） 心室重构（remodeling） 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）病理生理 ●收缩减弱●无收缩●矛盾运动●左室收缩 末期容积↑心室收缩与舒张功能异常 　1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 　2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 　3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 　4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 　5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能/view/96717.htm衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 　6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、/vie