2015和平医院利尿剂在心力衰竭中应用.pptVIP

水肿情况评估及利尿剂应达效果 欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会2015 利尿剂抵抗的定义 急、慢性心衰患者应用利尿剂治疗时，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留的现象被称为利尿剂抵抗。--呋塞米单次注射＞80mg/d、或持续输注＞200mg/d，托拉塞米大于40mg/d 利尿剂抵抗常出现在有高死亡风险的急性失代偿性心衰(ADHF)患者中。 心衰患者利尿剂抵抗的机制多种多样，治疗方案也有不同。 袢利尿剂与病死率 利尿剂抵抗发生有关因素 利尿剂抵抗的发生机制—其他 代偿性钠潴留：小管液中的呋塞米浓度低于利尿阈值约6h后，小管各段代偿性钠重吸收增加。 药物相互作用：非甾体类消炎药，如阿司匹林，抑制前列腺素的肾动脉扩张作用，肾血流减少。 阿司匹林325mg/d与氯吡格雷75mg/d对BNP的影响 Meune C,et al. EuropeanJ ournal of Heart Failure 9(2007)197–201 小剂量阿司匹林（75mg)在心衰中的作用 病死率 心衰再住院率 利尿剂制动(diuretic braking)现象 长期反复应用利尿剂（主要为襻利尿剂）后利尿效果下降。呋塞米应用1天后即可出现，1个月时利尿效果下降18% 机制：流经药物作用部位的NaCl减少，抑制重吸收的作用下降。 不同于利尿剂抵抗 Furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with ahigh dose of furosemide as a bolus in refractory congestive heart failure Glucocorticoids in Diuretic Resistance * 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级） 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。 * 利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生 并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失 RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的 * 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。 * 代谢：CYP3A 排泄：全部通过非肾脏途径排泄 半衰期：12小时 血浆蛋白结合率：99% 达峰时间：口服托伐普坦后，血药浓度在2-4小时达到峰值 年龄增加对托伐普坦血浆浓度没有影响 * 血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂） 血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂） 排除标准:（1）血清肌酐309.4umol/L；（2）正在接受静脉血管扩张药或正性肌力药； 药物治疗组：药物治疗中位时间为92h（56-138h）。 超滤治疗组：随机分组后至开始超滤治疗的中位时间为8h，超滤治疗的中位时间为40h（28-67h）。 * 超滤组6个月时包括死亡或严重不良事件在内的次要终点事件的总发生率为72%，而药物治疗组为57%，超滤组的校正后风险较药物治疗组高50%。严重不良事件包括肾功能衰竭、出血并发症和静脉内导管所致的各种问题。 * 尽管绝大多数研究均证实超滤治疗较药物治疗存在优势，然而最近发表在新英格兰杂志上的CARRESS—HF研究，却得出了相反的结论。 患者下肢踝部水肿估计患者水储留大约2Kg，依次小腿浮肿大约4Kg；至膝关节浮肿大约6Kg；至大腿浮肿大约水储留8Kg，如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。举例如下：某患者水肿至膝关节处，早晨饱餐后，估计水储留为6+2?=8Kg。 　　如要在住院两至三天内达到干体重：尿量-入量（口服液体量按1000ml/天）=8000ml。即3天内要排掉约8000ml水。 襻利尿剂剂效曲线呈S形。共有三部分组成： (1)利尿阈值：启动利尿效应的最小尿襻利尿剂排泄率(UDER)； (2)有效利尿：UDER超过利尿阈值后，利尿效果随UDER增大而增强； (3)最大利尿效应：达最大利尿效应后，利尿效果随UDER增大而无明显增强，剂效曲线进入