肝昏迷51.pptVIP

肝 性 脑 病hepatic encephalopathy,HE 肝性脑病(肝性昏迷) 是严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的CNS功能失调综合征，主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病(PSE) 指肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。 亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和电生理检测才作出诊断的肝性脑病。目前主张称轻微HE [病因] 1. 各型肝硬化：以肝炎后肝硬化最常见（发生率达70%） 2. 肝炎：重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎等。 3. 其他：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。 [发病机制] 病生基础是肝细胞功能衰竭和门-腔静脉分流手术造成或自然形成的侧支循环,使来自肠道的毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血--脑屏障至脑部，使大脑功能紊乱。 一、氨中毒学说 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。 （一）氨的形成和代谢 1.血氨来源： 肠道(产生氨4g/日)、肾脏和骨骼肌生成氨。 2.氨在肠道的吸收形式： 主要是NH3弥散进入肠粘膜而被吸收，有毒性，且能透过血脑屏障；NH+4呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。 NH3与NH4+的互相转化受pH改变的影响 H+ NH3 NH4+ OH- 3.机体清除血氨的途径： (1)在肝脏内将有毒的氨合成为无毒 的尿素 (2)体内脑、肝、肾等组织利用和消 耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺 (3)肾是排泄氨的主要场所 (4)血氨过高时可从肺部呼出 （三）氨对中枢神经系统的毒性作用 氨对大脑的毒性作用是干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能；同时还干扰N传导活动。 二、假性神经递质学说 在肝功能衰竭时，食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，在肝内清除发生障碍而进入脑组织，形成β-多巴胺、苯乙醇胺。它的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但几乎不能传递神经冲动，故称为假神经递质。取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。 三、GABA/BZ复合体学说 [临床表现] 据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变分4期 由轻至重依次是： 一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤亦称肝震颤。脑电图多数正常。 二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠倒错、行为失常为主，此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进,肌张力↑,扑翼样震颤明显,脑电图有特征性异常。 三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清、出现幻觉，各种神经体征持续或加重，但可以唤醒。扑翼样震颤可引出,脑电图有异常波形。 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激或不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，但是由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥和换气过度。 [实验室和其它检查] 一、血氨 慢性肝性脑病常有血氨增高。急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。正常40~70ug/dl 二、脑电图检查 脑电图有诊断价值，有判断预后的意义。 三、心理智能测验 心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。 四、影像学检查 急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿；慢性肝型脑病患者则可发现不同程度的脑萎缩。 [诊断] 肝性脑病的主要诊断依据为 （1）严重肝病和广泛门-体侧支循环 （2）明显肝功能损害或血氨增高 （3）肝性脑病的诱因 （4）精神紊乱、昏睡或昏迷 (5）扑翼样震颤和典型的脑电图改变 [治疗] 综合措施 一、消除