医疗管理讲座(季国忠2015-4-25)课件.pptVIP

18项重度缺陷判定标准（续） 8、确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 9、应该有术前讨论或病情较重或手术难度大的病例无科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、意外及防范措施等，仅有床位医师和主持者发言记录 10、死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 11、缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 12、缺手术安全核查记录 13、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 18项重度缺陷判定标准（续） 14、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 15、缺出院（死亡）记录 四、知情同意书 16、缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人 ）签名 17、缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外） 或缺患者（被委托人 ）签名 18、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和 被委托人的有效身份证明复印件 知情、同意 知情-----理解 同意-----决定(授权) 合法、免责 新版《病历书写规范》相关内容书写要求 1999年美国医学研究院发表报告—— “To Err Is Human: Building a Safer Health S