2018年护理不良事 件分析.pptxVIP

护理不良事件给药错误鱼骨图分析;前言;一、给药错误的概念　;二、圈员运用头脑风暴法分析常见给药错误的类型;二、给药错误常见的类型;三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给药错误的护理不良事件，运用鱼骨图来解读护理操作过程中发生这类不良事件的根本原因，制定防范措施，以减少或避免再次发生。 ; ; ;; 通过头脑风暴法我们分析出在护理过程中发生给药错误的主要原因有四个因素：人、 物、法、环。 (一) 人的因素：1.护士 护士年资低，护理队伍趋于年轻化、理解能力和处理问题的能力差，风险意识不强，特别是新入科护士，是发生用药错误的高危人群。护士在工作中缺乏责任心，大多数错误是由于责任护士工作态度不认真，执行医嘱注意力不集中、护士风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。 ;2. 病人：（1）患者对护士反复核对不理解，认为自己住院这么长时间，每天问来问去，对自己不够重视，对此很是反感，因而不配合护士。 （2）患者生理，疾病的因素：部分患者由于年龄大，长期受疾病困扰，对治疗疾病失去信心。 （3）患者用药依从性差，由于患者的文化水平不同，一些老年患者对所患疾病不了解，如高血压患者、糖尿病患者，认为用药只要达到正常，就不需要用药了。 3.护士长管理：护士长对年轻护士监管不到位，护士长与护士之间及护士相互之间过度信任，缺乏有效的沟通， ;（二）、物的因素 1.治疗室药物品种多，摆放位置不合理。每位患者的药物没有及时归类放置 2.病房患者加床较多，床位更换频繁，另外患者陪侍人员不固定，导致宣教达不到效果。 3.治疗车桌面杂乱，患者待输液的药物没有有序摆放; （三）方法： 1.制度执行不到位：1.1护理交班流于形式，床旁交接不到位，未认真执行交接班制度流程。 1.2在对患者的护理过程中，护士执行药物性治疗遗嘱时，其配备和配制过程中“三查八对”是规范的，而差错的出现往往是后期分布到具体病室、床位、患者和治疗进行时而致给药缺陷。 1.3当医生根据患者的病情，给予患者药物治疗护士未告知患者药物的作用、用法及不良反应。 2. 流程： 2.1科室未制定调换补液流程。 2.2 更换液体未认真核对治疗单。 2.3 操作过程没有做好用药宣教工作;（四）环境因素：主要表现为科室对患者的核对机制有缺陷，由于急诊科患者不确定性，中间干扰环节太多，导致护士查对时有急诊病人，多人多次完成 核对，致使核对程序混乱，出现差错。 另外，急诊留观病房空间狭小，陪侍人员较多，环境嘈杂，简化核对流程也容易出现错误。;四、制定应对措施：;2.严格执行查对制度，交接班制度。 ;3.组织护理人员特别是年资低的护士，培训相关流程、制度、并落实到实际工作中，质控员监督执行情况，护士长定期检查工作质量。 ?4.加强护理人员安全意识教育：对护士进行给药风险管理知识的培训 ;5.加强护患沟通，用药宣教落实到位。;改进前住院病人给药错误发生率统计如图: ;六、结论：;临床护理工作中的给药问题是关乎患者安全和有效治疗的重要问题之一。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，给药错误就会带来医患纠纷，给医患双方带来巨大影响。因此，提高护士安全意识，严格执行查对制度，正确执行医嘱，做好药物宣教，加强细节管理和药品管理，团结协作确保患者的用药安全。 ; 总之：护理工作必???牢固树立“100—1=0的理念：1%的错误往往会导致100%的失败。;今天我们把这个亡羊补牢的故事运用到护理工作中，犯了错误，立即改正，就能减少错误再次发生。遭到失误，及时采取补救措施，则可以避免继续出现更大的损失，亡羊补牢，为时不晚。;最后祝福大家： 善待自己 提升自己 快乐工作 快乐生活！ 感谢大家聆听！