2014 上半年不良事 件汇总分析.pptxVIP

2014年上半年护理不良事件总结分析; 1-6月份共上报护理不良事件22例，管道滑脱8例、跌倒坠床事件5例、药物外渗1例、隐患事件6例，其他不良事件2例。;;管道滑脱事件，8例;管道滑脱事件，7例; ; 1、针对手术患者身体虚弱以及老年、意识欠清患者自我管理能力差的特点, 采取多种措施, 在病房放置“高危”警示卡、与患者签订住院安全告知书，在相应管道粘贴醒目的标识。 2、夜间、午休时段是患者或家属精神松懈的时段，也是护理人力资源薄弱环节。各科室根据患者情况弹性合理安排班次，加强巡视。 3、各科室加强高危人群的评估和教育，让患者或家属认识到管道的重要性，提高遵医行为，并及时执行有效的预防措施，如定时查看约束带的作用效果、及时更换敷料贴、固定带或者更换固定管道方式、翻身时注意引流管等。 ; ;;跌倒坠床事??，5例; 5例跌倒坠床事件中，3例跌倒，2坠床;5例跌倒坠床事件中，2岁1例，50-60岁2例，60岁2例;原因分析;原因分析; ; ;;药物外渗事件，1例;原因分析; ;隐患事件，6例;隐患事件，6例;6例隐患事件均是长期口服药物摆药错误及时发现，说明此类事件并非偶然，应引起重视。具体原因有以下几点： 1.摆药机因故障或其他原因摆药错误。 2.科室治疗班护士在接收并核对长期口服药时未严格双人核对。 3.科室治疗室护士过分信任摆药机，疏于核对，心血管内科案例中夜班护士发常规晨八点口服药时才发现少了一片，说明治疗室护士未能严格查对及时发现问题。 4.科室治疗室护士核对长期摆药时仅核对药物数量，而疏忽对药物种类及剂量的核对。案例2中心内科护士及时发现60mgtid地尔硫卓摆放为30mgtid ，积极处理才避免了不良事件发生。; ;其他不良事件，2例;纱布遗留体内事件使产妇对我院技术产生怀疑，影响我院声誉，应当引起高度重视。分析原因有以下几点： 1.同时两位产妇分娩，比较忙碌。 2.手术中临时使用的物品未及时登记，术后未能核对。 2. 医生肛诊时大意，未察觉有异物遗留。 3.核对器材时未严格双人核对，未及时发现纱布少一块。;原因分析; ;??理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!