2014(1)急诊分诊与护理评估.pptVIP

五、分诊护士的资质 分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演着“守门员／把关员”的角色。 急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作，并不是所有的急诊护士都能胜任。 思考题 ？？ 1.患者，男性，58岁，午夜2时以胸部不适加重1小时为主诉，在朋友陪下到急诊科就诊。自述3天前在工地干活时，手推车曾撞击胸部，当时检查无异常所见。现在旅游途中感到胸部疼痛难忍再次到急诊科就诊。 (1)分诊护士应对该患者进行哪些评估？ (2)如果评估发现患者呈痛苦面容，皮肤湿冷，面色苍白，血压90/60mmHg，脉搏120次／分。按五级分诊分类，分诊类别应确定为哪一类别？为什么？ 2. 患者，男性，78岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至急诊。护士在进行初级评估时: (1)如发现该患者意识不清，口腔内有异物（如面包），应该怎样处理？ (2)处理之后，需评估什么？ (3)如果患者没有呼吸，应该怎么办？ 【急诊分诊护士基本要求】 ⑥ 拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识； ⑦ 熟练掌握和应用护理评估技能评估患者； ⑧ 掌握疾病控制和感染预防的相关知识； ⑨ 善于学习，能够不断提高急诊分诊水平； ⑩ 掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的急救能力。 急诊护理评估 概 念： 急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient assessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程。 系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。 急诊护理最初评估（initial assessment）分为两个阶段：初级评估（primary assessment）和次级评估（secondary assessment。 一、初级评估 初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，评估内容包括：气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神志状况和暴露患者，可简单记忆为 ABC-DE。 1. 气道及颈椎 2. 呼吸功能 3. 循环功能 4. 神志状况 5. 暴露患者／环境控制 二、 次级评估 次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评估内容包括：问诊、测量生命体征和重点评估。可以同时进行，在3～5分钟内完成分诊级别的确定。 （一）问 诊 目的是了解患者就诊的原因。问诊需要护士具备良好的沟通技巧、自信心、友善和关心，态度中立平和，随机应变。问诊时应与患着有适当的目光接触，以示尊重。问诊前，先称呼患者，后介绍自己。如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系。尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问，则需用引导性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间。要尊重患者的隐私和秘密，交谈时避免应用医学术语，注意患者用词，细致记录。如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结。 留意陪诊者是否抢答问题，如情况允许，应先倾听患者的回答，再听陪诊者回答，注意比较参考。儿童、老人、外地人士表达能力稍差时，应允许陪诊者或翻译帮助回答。注意患者及陪诊者的情绪反应、面部表情，灵活提问。如为创伤，认真询问受伤过程，以评估直接、间接和相关伤势。 （二）生命体征 包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度，是反映患者当前生理状况的重要指标，应按照患者需要进行测量。 生命体征的测量可在次级护理评估之前进行，特别是同时救治危重或受伤患者的时候。 1. 体 温 所有急诊就诊患者均应测量体温，因为有时体温异常可能是患病的唯一线索。 2. 脉 搏 注意评估脉搏次数、强弱、是否规律、心率和脉率的差异等。对电子技术的依赖往往削弱了触摸脉搏评估心律失常的作用，应注意避免。排除心理或环境因素，正常范围以外的脉搏可能是异常生理情况的迹象。 3. 呼 吸 对主诉呼吸系统问题，如哮喘、COPD、肺炎、创伤、气胸、血胸、胸或肋骨骨折、肺栓塞、药物中毒等患者，应评估呼吸次数、节律、深度、对称程度、辅助呼吸肌应用等。准确的评估有时需要观察完整1分钟的呼吸状况。 4. 血 压 如果就诊患者为出血、休克、创伤或药物中毒等，必