真武汤之解释临床应用.docVIP

. ..... 真武湯之解釋及臨床應用 ? 真武湯之解釋及臨床應用 中醫師 朱木通 一　真武湯證之形成 真 武湯原典出傷寒論少陰病篇。少陰病相當於今日急性熱性傳染病之末期，據傷寒論記載：其最末期者為厥陰病，然依據各條文所揭示的症狀，則少陰與厥陰兩者並沒 有多大出入。所以，一般註家大都主張少陰病與厥陰病同屬急性熱性傳染病的末期。即就日常臨床所見，凡適合真武湯─雜病除外─者，泰半以上非昏睡狀態即是體 力沉衰、缺乏生氣。所以，指少陰病─尤其真武湯證為急性熱性傳染病的末期，應該是不爭之論。 少陰病真武湯證的形成，依正常病理機轉則如傷寒論所記載：從陽病之太陽─陽明─少 陽，以至轉入陰病之太陰─少陰─厥陰。這一按步就班、順次傳遞的自然的病理機轉，中醫學謂之「傳經」。傳經以後的症狀不一定形成真武湯證，因為少陰病雖是 急性熱性傳染病的末期，但初期尚屬陰病的「表寒證」，所以有「少陰病，始得之，反發熱」之麻黃附子細辛證。少陰病而形成真武湯─自然的病理機轉─據傷寒論 記載： 「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之」。 (少陰病篇) 此條記述少陰病所以形成真武湯證的經過頗為簡約明瞭。文中所謂「二三日」、「四五日」，是指經過時日深淺的略數，並非確數。 原文所謂「少陰病，二三日不已」，當作「始得之，反發熱」之麻黃附子細辛湯證，或麻黃附子甘草湯證尚存解。「至四五日」云云則指示病邪已由表入裏，而形成「腹痛‥‥」等真武湯的症候群，也就是真武湯證形成原因之一。 其次即為「直中」，體質的因素，病者平素體質虛弱、生氣衰微，一罹病氣─尤其是流行感冒等之急性病─即可能直接呈現少陰病徵乃至直接形成真武湯證。前述的 傳經，相當於現代之續發性，而此處的「直中」，即為原發性。亦即「疾病素地」具備真武湯證的體質─此種體質一般都於雜病見之。 再次則為人為的病理機轉─治療過誤─亦即中醫學的變證。由太陽病的桂枝湯證直接變為少陰病的真武湯證，是臨床醫家所常常遭遇的病例─尤其急性熱性病誤用發汗劑。此種誤汗變證，傷寒論有這樣的明訓： 「傷寒、脈浮緩、身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯主之。」 (太陽病中篇) 「太陽中風、脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱、汗惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。」 (太陰病中篇) 以上，前條是明示用大青龍時應注意其是否有少陰證，以防誤汗。後一條則暗示誤服大青龍湯所能發生的後果。此條雖沒有明示誤汗後所有誘發的是真武湯證，但從原文「服之則厥逆，筋惕肉瞤」等後遺症推究之，更參照上條少陰病篇，則此條末句所指者為真武湯症無疑矣。 少陰病真武湯證的形成大概如上述三種，就中以誤汗，雜病除外─者最多。 雖然，少陰病真武湯證可能從誤汗而續發。但誤汗不一定皆續發真武湯證，這在傷寒論隨處可以找到，例如：「大汗出後，大煩渴不解，脈洪大」之白虎加人參湯證。「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲作奔豚」之苓桂甘棗湯證。「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急難以屈伸」之桂枝加附子湯證，等等都是由誤汗變證而來。但此等變證，各證有各證的獨特症候群，與真武湯證有判然不同的特徵，臨床上多加留心自不難鑑別。 二、真武湯 「證」與其應用範圍 少陰病的真武湯雖與太陽病的葛根湯、少陽病的小柴胡湯同屬應用範圍廣泛之劑，但因其所主治的對象少陰病，一般都是氣息奄奄、生命垂危之末期的症狀─雜病除 外─在治療使命上，其重要性遠出葛根湯、小柴胡湯之上。蓋陽病者因其罹病時日尚淺，體力猶強，縱使治療有所過誤尚不至於不可收拾。至若陰病者，則因其荏苒 時日，體力既衰，一般都呈疲憊脫力，甚至有陷於嗜眠或昏睡狀態者，此時治療如稍有過誤，則很有可能造成死的轉歸。因為真武湯大都用在此種場合，所以特別具 有重要性。 關於真武湯的解釋，除上文所引述之原典外，歷代名家亦有不少註解的成書，如成無己之「藥方論」、汪昂之「醫方集解」可資研究。但此類成書大多過於古簡，語 焉不詳。且因時代思想與現今不同，其表現方式及術語則迥然而異；不適合現今之具體的研究。因此，有將真武湯束之高閣不敢貿然使用者，這對臨床醫家而言，是 一項莫大的損失。然而，囫圇圃吞棗式解釋，盲目地用之臨床，也是一種冒險的醫療行為。因此，筆者認為有加以現代的學理解釋之必要。 真武湯為少陰病的代表的方劑，其適應症候Syndrom「證」必須以少陰病為依據。但少陰分「表寒」及「裏寒」兩種類型，而真武湯專主「裏寒」，故本文僅將少陰病的「裏寒」證解釋之，俾符合真武湯證之研究。 整個真武湯「證」的本質─狀態是在「有水氣」，即張路玉之所謂「少陰水飲內結」。少陰病之水氣雖與小青龍湯之「心下有水氣」有陰陽之別，然皆相當於現今之 水分