抗菌药物合理使的管理.pptVIP

抗菌药物合理使用管理 南京市浦口医院ICU 王巍 内 容 感染 Septic shock 抗炎(Sirs) 糖皮质激素、血必净、乌司他丁等 抗感染(Infection) 抗菌素、抗病毒药等 预防！ 院内感染预防 —— 通风、洗手！ 内 容 抗菌药物的应用分类 针对细菌：一般细菌（G+、G-）、特殊细菌（结核分枝杆菌） 针对真菌： 针对其他：支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫 抗菌药物应用的基本原则 抗菌药物应用中存在的问题： 不熟悉抗菌谱及同类抗生素的差别、不了解院内常见感染菌和耐药状况、不分轻重缓急将二、三线抗生素作为一线药使用 滥用、无指征或无依据的盲目选用对病原体无效或疗效不强的药或经验用药 剂量不足或过大，给药途径和时间间隔不正确，过早停用或不及时停用 产生耐药二重感染时未能及时更换敏感药，或应用单一药时而盲目用联合，或联合不当 忽视原发病的治疗与控制：局部病灶清除、脓肿切开引流 抗感染时不注意整体：如提高免疫力、维持内环境稳定、改善营养状况等 预防用药不当 抗菌药物应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用 尽早明确病原菌。用抗生素前送标本，反复送。正确解读病原菌（寄生菌、污染菌、致病菌）及药敏报告（MIC、EBSL+、抑菌圈半径） 按照药物作用特点及体内过程选择用药（PK/PD） 抗生素联合用药：不明确的严重感染；混合感染；易产生耐药的感染（如结核、深部真菌）；降低药物毒性（如两性霉素+氟胞嘧啶） 疗程：症状消退后72—96h，但脓毒血症、感染性心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部真菌、结核较长 抗菌药物的PK/PD PK 吸收：口服易吸收（可达90%以上）如阿莫西林、左氧氟沙星、异烟肼、磺胺类；口服几乎不吸收如氨基糖苷类、多粘菌素B及E、两性霉素B、万古霉素等 分布：药物水溶性高，蛋白结合率高则易保留在血浆如磺胺类、青霉素类、头孢类等；脂溶性高则细胞内（或组织内）浓度高如氟喹诺酮类、大环内酯类 分布的影响因素：组织血流量、血浆蛋白结合力、细胞膜通透性和药物油水分配系数 代谢：多肝脏代谢，对肝酶有抑制作用的药如许多大环内酯类（红霉素）、氟喹诺酮类（依诺沙星），可干扰其他药物如茶碱等代谢而产生中毒 排泄：肾多见，另有胆汁、分泌物、粪便等。注意肠肝循环。 PK/PD PK/PD 氨基糖苷类日单次给药： 提高抗菌活性；降低耐药性产生；降低耳、肾毒性 喹诺酮类： 具有较长的抗生素后效应。研究表明：左氧氟沙星对G-菌的24h AUC/MIC比值应在100以上，对肺炎链球菌的24h AUC/MIC比值应达25-30 内酰胺类： 多次给药 内 容 抗菌药物的不良反应 毒性反应 过敏反应 二重感染 抗菌药物的不良反应 毒性反应： 肾脏：氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B、四环素类、磺胺类等。早期为蛋白尿、管型尿、继之有红细胞、尿量增多或减少、肾功能减退、氮质血症等。 肝脏：四环素类、红霉素、磺胺类、异烟肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素、两性霉素B等。 胃肠道：口服制剂。 神经系统：青霉素类（尿毒症者更易发生）、氨基糖苷类对听神经，喹诺酮类引起癫痫者再发。 造血系统：氯霉素、磺胺类、半合成青霉素类、头孢菌素类引起三系均可减少；头孢孟多、拉氧头孢、头孢哌酮及羧苄西林引起凝血酶原减少和凝血因子降低致出血。 抗菌药物的不良反应 过敏反应 过敏性休克 药疹及药物热 光敏反应：多见于四环素类、某些喹诺酮类 抗菌药物的不良反应 二重感染： 长期应用广谱抗菌素 常见为耐药的G-、葡萄球菌属、真菌等 内 容 抗菌药物在特殊状况下的应用原则 肝功能减退者 老年患者 肾功能减退者： 内生肌酐清除率（ml/min= [（140-年龄）*标准体重（kg）]/[血肌酐值（mg/dl）*72] 女性则乘以系数0.85 CRRT者 真菌感染 预防治疗： 对免疫功能抑制者：如高危的粒细胞缺乏者；接受免疫抑制治疗的高危肿瘤者；细胞或器官移植者 经验治疗： 对拟诊患者，未获病原学结果前 抢先治疗： 对临床诊断患者 目标治疗： 对（病原菌）确诊患者 内 容 抗菌药物的分级 抗菌药物的分级 抗菌药物的分级 抗菌药物的分级 备注： 紧急抢救时，临床医师可越级使用高于权限的药物，但处方应标有“急”，且仅限一天用量 非限制类：住院医师仅限用一代药物 限制类：主治医师仅限用二代药物 特殊类；副主任医师以上及三级医院专家会诊后使用。 特殊使用类 内 容 门诊合理应用抗菌药物的管理 门诊原则上只能选择非限制类。如病情需要，选择限制类时应有中级以上职称同意并处方上加签名；选择特