示范工地申报表 - 上海市建筑施工行业协会.docVIP

申报编号： 合肥市建筑施工安全生产标准化示范工地 申 报 表 工程名称： . 申报单位名称（公章）： 监理单位(公章)： . 脚手架分包单位（公章）： 起重设备安拆分包单位（公章）： 工程所属区域： . 申报联系方式： . 合肥市建筑工程协会制 工 程 概 况 建设单位 业主代表 监理单位 总监理工程师 施工单位 安全生产许可证号 项目经理 联系电话 安全生产考核证号 专职安全员 安全生产考核证号 结构/层数 / 建筑面积 形象进度 JGJ59-2011自评得分汇总表 总计得分（满分100分） 项目名称及分值 安全 管理 （10分） 文明 施工 （15分 脚手架（10分） 基坑 工程 （10分） 模板支架（10分） 高处作业（10分） 施工用电（10分） 物料提升机与施工升降机（10分） 塔式起重机与起重吊装（10分） 施工机具（5分） 申报意见 施工单位(公章) 监理单位（公章） 建设单位（公章） 主要负责人签字： 年 月 日 总监理工程师签字： 年 月 日 业主代表签字： 年 月 日 市、县、区安全监督机构意见： 单位公章 年 月 日 注：1、在申报意见栏施工、监理、建设单位，分站、县、区站签署意见后应加盖单位公章； 2、本表一式三份。 JGJ59-2011验评得分汇总表 总计得分（满分100分） 项目名称及分值 安全 管理 （10分） 文明 施工 （15分 脚手架（10分） 基坑 工程 （10分） 模板支架（10分） 高处作业（10分） 施工用电（10分） 物料提升机与施工升降机（10分） 塔式起重机与起重吊装（10分） 施工机具（5分） 存在主要问题： 验评人员签字： 专家意见 协会意见 年 月 日 单位公章： 年 月 日 监理单位标准化示范工地申报表 监理单位名称 法定代表人 技术负责人 项目总监 总监证书编号及职称 手机 企业资质等级 申报联系人 联系人手机 通讯地址 邮 编 工程名称 工程类别 建设规模 造 价 （万元） 工程等级 开工日期 计划竣工时间 申报说明：（主要创优措施、监理成果及评价，可附页） 单位公章 年 月 日 建设单位意见： 单位公章