护理部对标材料.doc

对标准、找差距、转作风、促提升汇报材料 护理部 针对《二级综合医院等级评审实施细则》第五章护理管理与质量持续改进内容，以评审采用表达方式“Ｃ，Ｂ,Ａ”为基准，对当前我院护理工作情况进行对标准找差距内容如下: 护理管理组织体系 1、在主管副院长领导下的护理组织管理体系建全，目标管理实施不明确，定期专题研究护理管理工作有欠缺；对各项护理管理制度及工作计划落实过程中出现的问题与缺陷的分析和持续改进不到位； 2、执行二级管理体系，并有效落实，在护理部—科室二级质量按理体系中，护理部层面的质量控制工作有效实施，科室质控小组未能充分发挥检查督导作用；执照《护士条例》中规定的相关制度落实不到位，聘用护士准入制度及聘任过程中无护理部参管。 3、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，并且制定工作方案与具体措施，建立全院护士技术档案，但没有实施护士分层级管理档案（必须在开展护士岗位管理的前提下建立） 。 4、实施护理目标管理责任制，各项护理工作制度、工作常规、操作规范岗位职责正在修订过程中，无相关文件支持；各专科疾病护理常规种类少不能达到标准要求。 二、护理人力资源管理 1、护理部根据《护士条例》制定护士管理规定，岗位职责和工作标准，各级护士资质审核规定及聘用护士资质能力要求等均按照人事科管理用人机制；对聘用人员当中，具备独立值班上岗护理人员实施同工同酬，其他人员未实施同工同酬；有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定，制定意外伤害相关处理流程，达到护士知晓。 2、护理部掌握全院护士分布情况，但由于医院岗位管理未实施，全院护士配置不能达到标准要求；有护理人力资源调配方案、紧急情况下人力资源调配方案，缺乏演练及持续改进；编制中机动护理人员数不达标（机动护士占总数16%，我院可随时调配人员不足10%）； 我院护士分布情况：全院在编护士共计98名，其中包括5名，占用护士编制没有护士执业资格者5名（不能从事护理工作），其中病区护士30人（包括手术室、急诊室、血透科）；管理岗位18人；门诊及医技科室共25人（包括供应室）；非护理岗位20人。 副主任护师20人，主管护师35人，护师25人，护士13人。（其中管理岗位副主任护师10人，主管护师7人，护师1人；非护理岗位副主任护师7人，主管护师10人，护师3人） 3、根据护理工作量，患者病情和床位使用情况合理配置护理人力，护理岗位说明书正在完善中，临床一线护士占全院护士总数比例不达标；（标准95%，我院82.4%）实际床位与病房护士总数比不达标(标准0.5:1,我院0.41：1)； 4、有实行弹性护理人力资源调配的人员储备，临床一线护士由护理部统一调配；（其它科室包括医务科、统计室、总务、办公室、质管科、医保办等护士共计 20名） 5、未实施绩效考核；不能实现多劳多得。有护士培训计划及考核制度并严格实施，无专项培训经费及设备设施保障；有专科护士培训方案及培养计划，但经省级医院培训出的专科护士未能履行职责（急诊1名，肿瘤1名），不在专科岗位上。 6、护理岗位说明书正在完善中。 三、临床护理质量管理与改进 1、根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，并要求护士掌握分级护理内容，有护理级别标识，患者级别与病情相符； 2、依据各文件要求，制定相关制度及实施方案，但缺少培训和教育，缺乏对存在问题与缺陷的改进及有效追踪与评价； 3、成立以院长为组长的优质护理服务领导小组，优质护理服务工作有序开展，但缺乏相关保障措施（优质护理服务保障工作要求为：送药，定期巡视检查仪器、设备、物品是否完好备用，及时上门维修等），缺乏考评激励机制，不能体现优劳优得。（优质护理活动要求护士层级使用，总责任护士－责任组长－责任护士不能实行能级对应，由于临床科室各层级护士不全，高级职称及高资历护士在临床工作数量少〔除去管理岗位，病房副高级职称1人，中级职称14人，护师28人〕所以不能根据护士层级、能力对患者实施层级对应护理）　 4、实施责任制整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务，对落实过程中的追踪和成效评价不到位； 5、有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范；患者风险评估有效实施，但需进一步完善（风险评估表格需要细化和改进）； 6、遵照医嘱为患者提供手术前后，规范治疗、给药，规范输血等服务，保障仪器、设备和抢救物品的有效使用；为患者提供心理与健康指导及出院指导服务。 7、临床路径与单病种质量控制工作由质量管理科承担。 8、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。护理查房、会诊和病例讨论制度建全，落实工作不到位。 四、护理安全管理 1、护理部设立护理安全质量控制小组，由各科护士长构成，职责明 确，有年度计划，专职负责。 2、护理不良事件与隐患信息报