病例分享_英语学习_外语学习_教育专区.pptVIP

2013-03-31 河北医科大学第二医院急诊ICU 病例分享---电击后复合伤1例 河北医大二院急诊ICU 病 史 患者男，62岁，电击后自高空坠落致腹痛7天,发热4天2012-10-29入院 2012-10-22日工作时不慎被10KV高压电击中,之后由距地面约7米高处沿扶梯坠落,落地后意识清楚,出现持续性腹痛,就诊于当地县医院。 病 史 肝脾CT检查示肝脾边缘有弧行低密度影,腹部彩超示胆囊壁粗糙,左肾积水,左输尿管上段扩张,腹水 当日行剖腹探察术,术中见腹腔约300mL黄色液体,顺序探察肝左右叶,胆囊,脾脏,双肾,横结肠，小肠,见小肠系膜根部撕裂,并见腹膜后血肿,部分清除血肿,缝合修补肠系膜,修补处置引流管2根由两侧中腹部穿出 术后头孢曲松抗感染,腹痛逐渐减轻。 病 史 病 史 30年前行阑尾切除术 20年前发现HBsAg阳性，曾口服中药治疗，平素无症状，未曾因肝病住院治疗过。 个人史及家族史无特殊 查 体 T37.7℃ HR78次/分 R23次/分 BP148/86mmHg 神清，巩膜黄染，左肩部可见长约15×5cm椭圆形皮肤损伤，表皮缺失，无明显渗液。右腕部有长约5cm皮肤破损，结痂干燥，左腰部可见片状瘀斑。 双下肺呼吸音减低，余肺野呼吸音清；心率 78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹稍膨隆,腹带包扎,腹部正中有一长约28cm(共18针)纵行手术切口,无渗血渗液,中腹部左右两侧各一引流管，有淡血色液体引出。腹软，轻度压痛,无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进(当晚似可闻及金属音)，腹壁水肿。 双下肢水肿，左侧明显，活动左下肢时左腹股沟处酸痛明显，左下肢有酸痛不适。 初步诊断 1.复合伤 电击伤 左肩部及右腕部电灼伤 肠系膜根部撕裂伤修补术后 腹腔引流术后 腹膜后血肿 2.腹腔感染 3.肠梗阻？ 4.肺部感染 Ⅰ型呼吸衰竭 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.阑尾切除术后 初步处理 入院初步检查结果 入院次日行腹部 盆腔 胸部CT检查 CT结果分析 两侧腰大肌密度不均---感染？ 腰大肌及腹膜后积气---手术原因？腹膜后肠瘘? ---继续禁食水、胃肠减压 L2、L3腰椎骨折---是否合并脊髓损伤？ 左肾脏增大、左输尿管上段扩张 ---原因？梗阻？ 抗感染治疗3-5天再评估 密切观察病情变化 病情进展 每日仍有寒战高热，白细胞及中性粒细胞明显升高，血小板低，提示感染，是否合并感染MRSA?入院后3日经验性加用去甲万古霉素(利奈唑胺)抗球菌治疗 同时患者黄疸较前加重，考虑梗阻？ 每日腹腔渗液多，ml，黄色，两侧腹腔引流管通畅引流液不多，黄色，尿量偏少，腹腔引流液及渗液与尿色相近。 病情变化 无明显恶心、呕吐，腹痛、腹胀，肠鸣音较入院时减弱，第4日自行排气1次，开塞露肛塞后排少许成形大便 胃内试进糖盐水少许，无不适 腹穿抽出黄色浑浊液体，送检白细胞满视野，脓球成团，李凡他阴性 病情变化 多次血培养及腹水培养均提示： ---大肠埃希菌 停头孢他啶及莫西沙星，根据药敏换用 美罗培南 胆红素明显升高，黄疸加重，入院5日复查腹部CT 复查腹部CT 病情进展 考虑患者高空坠落,不除外十二指肠乳头部损伤致梗阻或肠瘘等，再次给予禁食水 患者依旧发热寒战，电击伤一般损伤较深，抽吸皮损下方无积脓积液,除外皮下组织感染致发热 监测肝肾功进一步恶化，凝血功能差，停去甲万古（利奈唑胺）、停静脉营养 ①每日腹腔渗液持续较多，ml左右，黄色，两侧腹腔引流管通畅，引流液不多，黄色清亮，尿量偏少，腹腔引流液及渗液与尿色相近。 ②CT提示双肾密度不均，左输尿管上段扩张 ③肾功能恶化 病情变化 患者仍高热不退，黄疸，腹部渗液 根据强化CT结果腰大肌脓肿明确，但因凝血功能差手术切除风险高，首选局部介入治疗 CT引导下行左侧腰大肌脓肿穿刺置管引流术，引流出暗红色脓性浑浊液体，次日CT引导下行右侧腰大肌脓肿置管穿刺引流术，亦引出暗红色脓性浑浊液体，量少。 病情变化 考虑输尿管损伤，输尿管破裂？ 腹水及尿的肾功三项检查 经膀胱镜左输尿管置管术，置管有阻力，术后复查腹部CT示左输尿管平肾下极水平处瘘口插管从瘘口置出 输尿管破裂三种解决方案 肾动态显像示双肾功能中重度受损 血常规变化 WBC变化 肝功能变化 肝功能变化 肝功能变化 肾功能变化 肾功能变化 凝血功能变化 凝血变化 内科