tha术后感慢染的对策1.pptVIP

THA 术后感染的对策 人工全髋关节置换术后感染率的下降6.8%1964年---1%(0.92%) 1，手术时间的缩短 2，手术技巧的改善 3，假体质量的提高 4，围手术期的处理 5，手术环境的改进 6，预防抗生素使用 THA后感染人数上升的趋势 关节置换病人的绝对数量增加 人工全髋关节翻修病人的增加(翻修术感染率高) THA技术的推广，部分医院存在操作不规范 耐药菌种的增多 THA后关节感染的危害性 假体失败率高，多需进行再次手术治疗 病人住院日延长，费用增加，增加痛苦 关节功能下降，严重可致残 感染微生物类型 细菌性 革兰氏阳性菌 为主 staphylococcus aureus 60%-80% 真菌性 少见，常发生于免疫力降低的患者(接受化疗或AIDS患者) 病毒性 一般预后较好，通常不需外科治疗 感染发生的高危人群及易患因素 全身因素： 存在全身感染状态、类风湿性关节炎、糖尿病、营养不良、低免疫球蛋白血症、癌症、化疗、既往有结核病史或肺部感染病史、长期口服激素等 局部因素：髋部创伤病史、髋部手术病史、局部血肿等 其它：手术时间2小时、术前住院时间长、输血量增加、术后引流不彻底等 不同情况下感染发生率 骨性关节炎 0.3% 类风湿性关节炎 1.2% 泌尿系感染 6.2% 皮肤病 5.5% 糖尿病 5.6% Wroblewski 1984年 感染途径 切口 植入物(表皮葡萄球菌易于粘附) 血液 (全身感染易患因素，如尿路感染，肺部感染，感冒，抵抗力下降，拔牙等) 感染存在的原因 高危易患人群 手术中污染　70%无菌操作不严格，30%空气 血源性感染　皮肤、肺、泌尿生殖道 人工假体因素 骨水泥的运用 感染发生的环节 病原菌的存在　　（reduction of bacterial contamination) 细菌生存的环境 (optimize the wound environment) 机体抵抗力的下降 (augmenting the host response) THA后感染的预防 预防为主，围手术期处理重要 术前全面严格检查 预防性抗生素使用 严格无菌技术 缩短手术时间，减少出血 术后彻底引流，加压包扎，减少血肿形成 术后体温、血常规、血沉、C反应蛋白监测 术中对可疑组织培养、切片，术后对引流物培养 对易患人群高度注视 诊 断 标 准 存在与关节相通的伤口或窦道 关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性 以下检查中至少三项结果阳性：血沉、C反应蛋白、关节腔穿刺、术中冰冻切片检查、假体周围或假体表面组织的细菌培养 　　　　赵建宁等，医学研究生学报 2002 15(3) 诊断标准 高危易患人群应高度怀疑术后有无感染 实验室检查（血常规、ESR、CRP） 关节穿刺液、引流液培养 影像学检查 术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查 全面综合分析 　　　　Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998 白细胞分类及计数 对诊断假体感染敏感性20%，特异性96% 急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒 隐性感染常常并不升高 有时存在白细胞分类及计数下降的现象 抗生素应用的影响 ESR、CRP的检测 ESR反应血浆中免疫球蛋白和纤维蛋白原水平 CRP由肝脏生成，一种急性期反应蛋白半衰期为24ｈ CRP更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。ESR下降慢， 均为非特异性标志 ESR升高应排除影响因素（红细胞形态、血浆浓度、血流状况等） 动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价 联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率 阳性标准　ESR＞30ｍｍ　　CRP＞10ｍｇ ESR的监测 ESR升高对诊断感染有较高可靠性 超过85%的感染性关节ESR升高，平均为80ｍｍ　Lachiewicz et al (JBJS 1996) sensitivity 61-88% specificity 96－100 % 正常关节置换术后，ESR在术后6天内可达到64 mm ，并不代表发生感染 影像学检查 假体周围透亮区出现＞2ｍｍ，假体移位下沉 有反应性新骨生成，或骨膜反应 骨质疏松表现 虫蚀样骨溶解 感染早期X线常无特异性表现 当有窦道存在时，可造影检查 必要时CT或MRI可帮助诊断，如对周围组织的水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有无关节腔液体及窦道 关节穿刺液或引流液培养 有较高的诊断意义 荧光显微镜观察穿刺液可提高诊断率 抗生素的使用会影响结果，假阴性 术中运用长针头对关节液穿刺 排除标本污染情况 可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性 PCR技术