2014年度护理不良事 件分析.pptVIP

分析原因 患者应为过敏体质。患者于一个月前使用过维生素K1，体内已经产出相应的特异抗体。 经验教训： 1、鉴于维生素K1注射液可能引起严重过敏反应,建议医务人员在用药前应详细询问患者的过敏史，对维生素K1及注射液所含成份过敏者禁用，过敏体质者慎用。在给药期间应对患者密切观察，一旦出现过敏症状，立即停药并进行救治。 2、 建议医务人员应严格掌握维生素K1注射液的适应症，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药；严格按照药品说明书规定的用法用量给药；选择合理的给药途径，并严格控制给药速度。 3、静脉输液时随车必备急救盒。 输液相关事件之 3.输液外漏2例 1、7.1中午12:00内一科当班护士为42床更换上甘油果糖组液体时输液侧右上肢正常无肿胀，12:30巡视时发现右上肢输液穿刺点有一5*4cm大小的渗漏，立即拔针，半小时后予以50%硫酸镁间断湿敷至第二天早，8：00交接班时检查发现右上肢更加肿胀明显，立即停止硫酸镁湿敷、太高右上肢以促进回流，17:00右上肢肿胀明显消退，第三天早上右上肢肿胀完全消退，回复正常。 分析原因： 1、患者自护能力不强，导致在输液中途针头脱出，液体外渗没有感觉。 2、护士巡视不及时，没有及时发现渗漏。 3、护士在输注特殊药物时要妥善固定，交代患者及家属注意事项，取得患者及家属的配合。 4、发生甘油果糖渗漏后处置不当，不能使用硫酸镁湿敷导致肿胀加重。 输液相关事件之 3.输液外漏2例 2、11.27 内二科14:00接班护士查看35床输液时发现手背碳酸氢钠输液处肿痛，范围3*4cm，立即给予拔除液体，维生素C加利多卡因封闭，并外敷。对症处理后肿胀消失，手背皮肤颜色逐渐由暗红色转正常。 分析原因： 1、护士没有及时巡视，及时发现渗漏。特别是高危药物在使用过程中没有引起重视。 2、护士在输注特殊药物时要妥善固定，交代患者及家属注意事项，取得患者及家属的配合。 3、使用普通针，没有使用留置针。 整改措施： 1、科室加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。? 2、护士长带领病区护士学习液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。? 3、做好宣教工作??1）输液的必要性。?2）输液后的注意事项。?3）增加宣教频次。 4、护士在输液过程中要按时巡视观察，针对使用高危药物的患者要重点关注。 5、针对特殊药物外渗后的正确处理方法，甘油果糖外渗后忌硫酸镁湿敷，早期可以冷敷和抬高患肢。 ? 其他4例护理不良事件 失窃 病床尾挡板砸伤 新生儿畸形 血透时操作失误致漏血 善于主动学习和借鉴他人经验 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训. 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 征求意见：业务课的时间安排？ 祝姐妹们：  身体健康 ！   工作愉快！ * * 一、跌倒坠床10例 9、10.15五病室护士在中午巡视病房时听到36床房间内有异响，赶到房间内发现患者已跌落床边，立即通知医生查看病情，无损伤。 10、 2014-01-06内一老年女性患者于11:30不慎于床上摔下，摔伤头部，有一约2*3cm肿块，立即请外科会诊，行头部CT检查示无明显出血。 原因分析 1、高龄、体质虚弱，是跌倒坠床的高危人群。（8例大于75岁、2例大于65岁） 2、患有多种疾病。 3、各类药物的不良反应。 4、精神因素。不服老，部分患者自认为行动能力可以，没有呼唤护士或陪人给予帮助。害怕跌倒的心理可增加风险 5、不适宜的动作及体位。 6、外界因素：环境不熟悉、灯光照明不好、地面不平、地面湿滑、楼梯没有扶手、鞋子不合适等。 改进措施 1、入院时要对患者进行评估其跌倒的风险，床头挂防跌倒的警示牌，提示工作人员及患者家属做好相关防护。 2、做好对患者及其家属的宣教工作，在患者入院的时候，要求对每位患者，都要加强风险防范意识的宣教。在院期间根据患者病情及时告知风险，加强防护，取得患者及家人的配合。 3、药物指导，对于有服用镇静、降压、降糖、利尿、扩血管等药物的患者，加强观察巡视，发现问题及时处置。 改进措施 4、提供安全的住院环境，提供辅助工具、护栏的合理使用。 5、做好老年患者的心理护理。 6、针对年老、病情需要的患者一定要留陪人。 7、针对高危患者要求卧床休息，上护栏，下床活动时有人陪伴。 三、