呼吸内科个案：发热待诊2014.pptVIP

呼吸内科个案 发热待查 姓名：张XX 性别：女 年龄：21岁 婚姻：已婚 民族：汉族 原籍：湖北 现住址： 职业：农民 住院号： 主诉以及现病史 畏寒、发热9天。 入院前9天，患者在县医院行剖宫产术后次日出现畏寒，发热，最高体温40℃，伴咳嗽，咯较多白色泡沫痰，纳差，全身乏力，偶伴气紧，胸闷，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无皮疹、皮损，无四肢关节疼痛，无腹痛，腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在县医院输液治疗（头孢呋辛、头孢噻肟钠）后症状未见明显改善，为求进一步诊治，遂至本院，以“发热原因待查”收入我科。发病以来，精神食欲差，小便正常，未解大便，但有肛门排气。患者自患病以来，精神、食欲、睡眠差，9天未排大便，小便正常。体重无明显下降。 既往史、个人史、家族史 既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认重大外伤、手术及输血史。没进行接种。否认高血压、心脏病、糖尿病病史。否认慢性腹痛、腹泻、便秘病史，否认惊厥、昏迷史，余系统回顾无特殊。 出生于湖北省，于2008年底到县医院待产，近期未到过外地，否认疫区生活史。否认毒物、工业粉尘、放射性物质接触史。无吸烟、饮酒嗜好，已婚，G1P1，育一女。父母与配偶体健。月经史：16岁初潮，3-4/20-28天。 家族中无类似病史，否认遗传病史。 体格检查 T 38.5℃ P120次/分 R24次/分 BP 96/57mmHg 神志清楚，精神差，平车推入病房。皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，口唇不发绀，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及确切干湿鸣。心界不扩大，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，耻骨联合上方可见一长约15cm手术瘢痕，脐周腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不浮肿。四肢肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 入院前辅助检查 胸片：双下肺纹理增多，心影略增大，心胸比例约55%，右侧肋膈角变钝。左膈未见明显异常。 血常规示：WBC 3.99×10^9/L，N 65%,Hb 74g/L。 电解质示低钾 2.85mmol/L。 入院诊断 一、发热待查： 1.肺部感染？ 2.产褥热？3.败血症？4.特殊病原体感染？5.疟疾？6.血液系统疾病？7.心肌炎？8.药物热？ 二、失血性贫血 三、剖宫产术后 诊治经过 第一阶段 住院第1日~4日 诊疗思路 诊断方面：感染性发热多见，加之患者有剖宫产手术史，首先考虑：肺部感染？败血症？产褥感染？但患者血象不高不支持。 治疗方面：院外曾用头孢呋辛、头孢噻肟钠抗感染，故考虑耐药菌感染可能性大，选用哌拉西林他唑巴坦+替硝唑。另输入RBC悬液2u纠正贫血。通便治疗。 鉴别诊断方面：行肥大外斐Test，找疟原虫，血培养，痰菌检查以及培养，肌钙蛋白。 辅助检查情况 肝功、血培养、肌钙蛋白、找疟原虫、肥达外斐、痰菌检查，培养均未见异常 电解质示：K 3.24mmol/L Na 131.7mmol/L 患者病情变化 仍诉发热，多汗，体温最高40.2℃，驰张热型。偶伴畏寒。 仍诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。 阵发性烦躁，胡言乱语，甚至出现一过性幻听。无头痛，呕吐，无抽搐。 精神食欲差，全身无力等一般情况有加重趋势。大小便正常。 第二阶段 住院第5日~6日 诊疗思路 诊断方面：请产科，神经科会诊后考虑产科感染（手术切口感染，腹盆腔脓肿）、中枢神经系统感染可能性小，结合患者院外一直应用抗生素，血象不高，考虑是否为药物热？但患者无皮疹不支持。 药物选择方面：停用抗生素，给予对症，支持，补液，补充电解质治疗。 鉴别诊断方面：复查血培养，血常规，胸片，免疫全套，肌钙蛋白。查甲功。 辅助检查情况 血培养，免疫全套，肌钙蛋白，甲功未见异常。 血常规示：WBC：2.74*10^9/L，N 67.8% Hb 82g/L 胸片（床旁）：双肺纹理显示不清晰，心影形态可，心影横径稍大，双膈未见异常。 患者病情变化 仍诉发热，多汗，体温最高39.4℃，驰张热型。偶伴畏寒。 仍诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。 阵发性烦躁，胡言乱语症状未见明显改善。 精神食欲差，全身无力等一般情况有加重趋势。大小便正常。 住院第6日出现血压下降，75~80/40~55mmHg左右，窦性心率，120~160次/分，给予多巴