新农合协议医师培训..ppt

新农合协议医师培训 柳河县人民医院农合医保管理科 2016年1月11日 一、新农合患者转诊的管理： 在我院住院或门诊诊治的患者，因病情需要转往上级定点医疗机构治疗时，经治医生需在诊断书上的医生意见栏注明：建议转往上级医院治疗，并写上具体医院的名称，如吉大一院、省肿瘤医院等。我们省的定点医疗机构名单已经通过OA的农合医保专栏发了，大家可以关注一下。不能转往同级医院。如辉南县医院、梅河市医院等。只能转往上级医院。转诊患者的诊断书必须加盖医务科公章，否则无效。医务科要做登记并严格把关，不是定点医疗机构或农合报销范围以外的疾病都不能转诊，如涉及整形及计划生育类治疗疾病、有第三方责任人的外伤、自杀、自残等，这些疾病本身就不在报销范围，就不要开了。开了是要负责任的。 二、门诊新增10种慢病的管理 心内膜炎、慢性心包炎、心律失常（限房颤）、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、中耳炎、子宫内膜异位症、慢性肾炎、脊柱退行性疾病、镇痛治疗（麻卡）。这10种疾病在门诊治疗可报销60%，最高封顶线为每年6500元。报销范围为直接用于治疗已经鉴定的慢性病病种的国产药品。并发症用药、辅助药品和检查等其他费用不予报销。我们医院还要按县农合文件规定成立“新农合慢性病鉴定工作站”，人员组成：心内科主任、妇科主任、骨科主任、耳鼻喉科主任、肾内科主任、肿瘤科主任。相关科室回去找患者登记本，发现上述10种疾病，就给患者打电话，告诉他们1月26日、27日持身份证、户口簿、农合缴费收据到县医院办理慢病卡，县农合工作人员会在这两日到医院现场办公。以后发现这类患者要做好登记及宣传工作。因为4月、7月、10月的26日、27日都可以为新增的患者补办慢病卡。但如果1月份未办理慢病卡，4月26日之前的费用不予报销的。各位不要错失机会，以前县级医院未开展这几种慢病，今年是第一年，我们要办好，要找到患者，要让患者相信我们。当日开的药当日就可报销。如果这些患者不来我院办理就会到中医院办理。报销的待遇是一样的。 另外对这些疾病的治疗用药大家可以把清单给药剂科一份，农合一份。 三、协议医师的考核与管理 为什么重点讲协议医师的管理，因为自2016年开始，协议医师的管理考核直接在平台中体现，如目录外、次均费用等，所以各位一定要做好农合患者管理工作。不要稀里糊涂的把分就扣没了 1、新农合定点医疗机构协议医师实行动态管理机制，开展对协议医师医疗服务行为的计分制管理。 2、新农合协议医师协议期内初始积分为10分，根据考核查实的违规情形进行扣分，协议期内累计扣分满6分的，暂停协议医师资格3个月；满8分的，暂停协议医师资格6个月；满10分的，将取消协议医师资格，被取消协议医师资格1年后方可获得再次申请协议医师资格。五年内两次被取消协议医师资格者，将永久性取消协议医师资格。 3、出现下列情形之一的，一次扣计10分：协助他人冒用参合农民身份住院的；为参合人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取新农合基金的；编造医疗文书、办理虚假住院或采取其他手段获取非法利益，骗取新农合基金，造成新农合基金重大损失的。 4、出现下列情形之一的，一次扣计6分：未严格执行入、出院标准，随意放宽入院指征，将不符合住院条件的参合农民收住入院或将符合出院条件应予出院的参合农民继续滞留住院；滥用大型检查设备、不合理检查和化验；利用职务之便，获取非法利益，侵害参合人员权益的。 5、出现下列情形之一的，一次扣计4分：不因病施治，开虚假处方或超规定剂量配药的；入出院记录不真实、不完整的；为被暂停或终止《协议》的非协议医师开具新农合处方签名的；不配合新农合管理经办机构稽核检查，拒绝在有关文书上签字的。 6、出现下列情形之一的，一次扣计2分：参合人员就诊配药时无病历记录的；对不列入新农合基金支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被查处或被参合人员投诉的；对其他违反新农合规定后果不严重的。 7、新农合协议医师应严格遵守新农合药品使用的相关规定，对使用目录外药品费用超过用药总费用15% - 20%的，每例病例扣计1分；使用目录外药品费用超过用药总费用20%及以上的，每例病例扣计2分。 大家自己也可以在手机中查询一下自己2016年所管患者情况。我们都下载了新农合协议医师手机管理终端。 四、康复科治疗项目 不像去年限制的那么多了，只要是治疗需要都可以报销，以前要求不是首次住院必须有残疾证。现在不用了。只要每日康复治疗费不超过230元即可。具体的细则我已经给康复科关主任了。 五、单病种限额及终末期肾病 （一）单病种限额现在已经没有了，各科都要按治疗需要合理治疗、合理收费，如以前单纯性阑尾炎、产科的剖宫产、正常产等。都没有限制。 （二）终末期肾病透析治疗限价仍是360元，今年农合报销300元。 六、各级定点医疗机构报销比例的变化 1