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心脏起搏胸科一区 钟就娣 人工心脏起搏器是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，然后通过导线和电板的传导刺激心肌，使之兴奋、收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。随着电子技术及医学科学的发展，心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应，恢复患者工作能力，提高生活质量，预防猝死，同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。 一 心脏起搏的适应症 以前起搏器主要用于临时紧急起搏，而且唯一的适应症是三度房室传导阻滞伴发心脑综合征。 近年来由于应用新的技术，如长寿命的锂电池、集成电路和微处理机技术、遥控和精确的传感技术及新材料新工艺，更适合人体内生理性起搏和起搏技术的改进。目前临床上常用起搏器分为永久起搏器植入和临时起搏器植入两种。 1）永久起搏器植入适应症 1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者。 2）病态窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭、黑矇、晕厥或心绞痛，伴有心动过缓-心动过速综合征者。 3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。 4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。 （2）临时起搏器植入适应症： 1）可逆病因导致的有血流动力学障碍的心动过缓，如急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、药物过量等。 2）外科手术前后的“保护性”应用（防止发生心动过缓）。 3）心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验，协助进行心脏电生理检查。 二 起搏器的结构与组成 人工心脏起搏器简称起搏器. 由脉冲发生器 起搏导线与电极 电源三部分组成。 1 脉冲发生器 脉冲发生器是起搏器的主体，在提供能源情况下，可按一定的电压、电流与频率发出电脉冲，刺激心脏的某一特定部位，引起心肌兴奋并传导至整个心脏，使心脏进行有规律的舒缩活动，发生心搏。 （一）按脉冲发生器的工作原理分为 A 间歇振荡器型 B 多谐振荡器型 C 射频型起搏器 （二）按起搏器安置部位和方式不同分为 A 体外携带式起搏器（又称经皮式起搏器） B 体内埋藏式起搏器 C 半埋藏式起搏器（又称感应式起搏器 （三）按脉冲发生器对心脏的控制方式分为 A 非同步型起搏器 与心脏无同步功能，适用于永久性完全性房室传导阻滞者，现已极少应用。 B　同步型起搏器 发放电脉冲的节律可随病人的自主心率变化而自动调节以取得同步。 （四）起搏器字母代码表示法 ﹡表示心房或心室起搏 ﹡﹡表示心房触发和心室抑制 ﹢表示由过快心率或过慢激发 2 起搏电极与导线 床上电极导线多以铂、铂铱合金、硅胶、聚乙烯等材料为主。常用电极有以下几种： 1）心外膜电极 多为圆盘状，使用时缝于心外膜无血管区。 2）心肌电极 将电极置于心肌内。 3）心内膜电极 临床上应用最多的起搏电极。 3 起搏器能源 主要包括： 化学能源 核能电源 生物能源 三 心脏起搏的基本参数 1）起搏阈值 指引起心脏有效收缩的最低的电脉冲强度。在测定起搏阈值时，脉冲宽度固定为0.5ms。起搏阈值通常以V或mv表示。 2）起搏器的感知灵敏度 指起搏器感受P波或R波的能力，通常是以P波或R波的高度－mv表示，心室的R波较高，一般用较低的灵敏度2.5mv，P波则较低，一般用较高的灵敏度﹤1.25mv。 3）起搏频率 指起搏器发放脉冲的频率，通常取72bpm（次/分）。 4）脉冲宽度 指单个起搏脉冲电流持续的时间，以ms为单位，通常埋藏式起搏器的脉宽为0.5ms，必要时可程控调节，体外临时起搏器常高于1.5ms。 5）反拗期 6）同步起搏器中，有一个对外界信号不敏感的时间，相当于心脏的不应期。R波同步型的反拗期为325 ms，P波同步的反拗期为400～500ms，其主要作用是防止T波或早搏的误感知。 四 起搏方法 目前常用的起搏器为按需型，通常由心室电极触发，有两种类型： R波抑制型 R波触发型。 五 安置人工心脏起搏器的方法 心脏起搏器有临时起搏与永久起搏之分。 常用的临时起搏有经静脉安装的心内膜起搏与开胸后安装的心外膜起搏。 永久性起搏器几乎均经静脉途径安装。 1）开胸后心外膜临时起搏 常用于心脏手术后出现的房室传导阻滞、心动过缓或复杂手术预防术后心律失常等。对欲行心室起搏者，选择左室或右室近心尖的无血管区，将两根金属丝形心外膜电极分别用缝线固定于心外膜上。两电极应相距1cm以上。导线末端经皮下隧道于左或右肋缘下引出并固定。采用房室顺序起搏者，心房电极的安置宜选择房间沟稍偏前的右房壁，将电极直接缝于其上。 电极与