“右侧肢体麻木无力1天”病例分析.docVIP

“右侧肢体麻木无力1天”病例分析 病例分析 女性，58岁，农民，因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压180/100mmHg，遂来我院就诊，门诊行头颅CT示：左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史3年，血压最高达190/110mmHg，未规律服药，血压控制不理想。查体：T 36.5℃ P 90次/分 R20次/分 BP 170/100 mmHg，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在。伸舌右偏，右上肢肌力Ⅲ级，右下肌力Ⅲ级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。 问： 一：请写出本例患者的诊断 二：请写出本例患者的治疗原则 三：请写出患者生活中的注意事项 病例分析答案 一：请写出本例患者的诊断 1.脑梗死 2.高血压病3级 二：请写出本例患者的治疗原则 急性期治疗： 1.一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。 2.调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。 3.降低颅内压防治脑水肿：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用； 4.头部亚低温治疗； 5.抗凝治疗：常用低分子肝素 6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗； 7.给予脑保护、改善脑代谢； 8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。 处方： 尼莫地平片 20 mg 3次/日 辛伐他汀片 20 mg 睡前服 阿司匹林肠溶片 0.3 1次/日 低分子肝素钙注射液 0.4 ml 皮下注射 1次/日 20%甘露醇注射液 125 ml 静滴 q.12h 0.9%氯化钠注射液250 ml 注射用七叶皂苷钠 20 mg 静滴 1次/日 0.9%氯化钠注射液250 ml 疏血通注射液 4 ml 静滴 1次/日 0.9%氯化钠注射液250 ml 胞二磷胆碱注射液 0.75 氯化钾注射液 5 ml 静滴 1次/日 5%葡萄糖注射液 250 ml 银杏达莫注射液 15ml 静滴 1次/日 三：请写出患者生活中的注意事项 告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。病程1周内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。 病例分析 患者，男性，58岁，因“反复呼吸困难2年，加重3个月”入院。 入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。 既往史：有高血压病史10年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。 、体格检查：BP 160/110mmHg，P 110次/分，R 29次/分，体重79kg。端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。胸部检查：听诊可闻及双下肺湿啰音，双肺干啰音。心脏检查：心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动点位于第六肋间，距胸骨正中线12cm。腹部检查：肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。 实验室检查：血常规正常，Na 131mmol/L CL 98mmol/L K 3.1mmol/L，CO2CP 31mmol/L GIU 6.5mmol/L BUN 23mmol/L CREA 115umol/L。 胸片： 双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比0.68。 心电图：窦性心律，心率110次/分，左室高电压。 超声心动图：全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径65mm，EF 35%，二尖瓣关闭不全，中-重度返流。 问： 一：请写出本例患者的诊断 二：请写出本例患者的治疗原则 三：请写出患者生活中的注意事项 病例分析答案 一：请写出本例患者诊断 诊断：1. 高血压病3级 高血压性心脏病 全心扩大 二尖瓣关闭不全 心功能Ⅳ级 2. 电解质紊乱