对颈动脉狭窄几个争议问题思考.pptVIP

对于大多数的中国患者来讲，由于颈内动脉较短、病变多累及范围长，还是应用常规的纵向切开内膜剥脱更为理想。 术中是否使用转流管 术前严格评估颅内交通开放的情况，如：对侧颈内动脉是否通过大脑前动脉向同侧供血?椎动脉是否通过后循环向狭窄或闭塞的区域供血?以及颈外动脉是否通过眼动脉外等交通向颅内供血? 术中测量颈内动脉近端阻断后远端颈内动脉的反流压力也是非常重要的环节。如果在阻断近心端后．远端的反流压能够维持在平均压50 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)以上，不放置转流管是安全的，如果低于50 mmHg平均压，应该放置转流管来保证术中阻断期间的颅内血运，防止术中脑梗的发生。 术中多普勒： 术中能够持续进行经颅多普勒(transcranial Dopple，TCD)的持续监测，将是更好的一个监测指标。 如果术中TCD在阻断颈总动脉血流之后血流下降没有超过原有血流量50％，不放置转流管是安全的。如果阻断后，下降大于50％也应该放置转流管。 CEA术中是否使用补片 一般的教科书和文献报道都认为，如果颈内动脉的直径小于4 mm就应该放置补片，而在我国，绝大部分的患者颈内动脉尤其是远端的正常直径都会小于4 mm。所以笔者认为大部分的患者都应该放置补片。放置补片会大大减少术后再狭窄。 围手术期的麻醉及药物治疗 无论是CAS还是CEA，必然会涉及麻醉问题。目前我国大部分CEA手术选择全麻的较多，做CAS操作基本上选择局麻，当然也有一些例外。对于一些老年患者、听力下降的患者、配合比较差的患者有时也应选择全麻，有利于手术的操作。 比如有的学者认为做CEA手术以局麻加部分的全身镇静镇痛药物为好。术者可以随时在术中与患者进行交流，观察患者的表现：包括可以让患者在对应的手里握一个发响的玩具，必要时候术者可以根据患者抓握玩具发出声音，来判断患者对于手术的耐受程度以及是否有肌力减弱甚至运动功能障碍。 CEA手术的麻醉配合 至关重要！ CEA手术在阻断前应该适当地提升血压，应该维持在较基础压高20～30 mmHg的水平，以利于阻断后侧支循环和开放的前后交通动脉对于患侧缺血区域的血运供应。在阻断开放前，应该适当地降低血压，最好恢复到阻断前的基础血压状态，以免由于突然开放导致颅内瞬间的高压，防止术后高灌注综合征的发生。 当然预防性地应用脱水药物、激素等治疗也是有效预防术后高灌注综合征的必要措施。 围手术期的抗凝和抗血小板治疗也至关重要。一般来讲，阻断前常规要应用抗凝治疗，抗凝治疗的肝素。用量一般是按每公斤体重0．6～0．8 mg。如果能术中有激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood．ACT)的持续监测，这是最理想的，至少应该保持肝素后的ACT值维持在200秒以上相对更为安全。 术后常规应用抗血小板治疗，如果病变狭窄程度较高、血液高凝或者远端流出道不良，甚至应该两种抗血小板药来维持治疗至少3～6个月。 CAS的术中麻醉配合 在CAS术球囊扩张时，由于颈动脉窦的压力反射作用，往往在进行颈动脉局部扩张的时候容易出现一过性的心率下降和血压下降。为了有效预防一过性的心率和血压下降，甚至心脏骤停的发生，往往在扩张前给予阿托品等相关药物治疗． 同时应该备好各类升压药物。万一出现心率、血压下降可及时给予相对应的处理，这需要术者与麻醉师的密切配合。少数患者放置支架后也会出现低血压、慢心率的情况，甚至个别患者会持续相当长一段时间．有持续2～3周甚至更长时间才逐渐恢复正常的病例。这类患者应持续应用升压药等相应治疗。 同时为了防止手术台上随时出现的脑血管痉挛和颈内动脉痉挛，应该随时备有硝酸甘油等解痉药物，以免由于持续发生的痉挛导致术中血栓及脑梗的发生。 CAS术中球囊支架如何选择 球囊的选择应该循序渐进，从直径小的球囊开始，避免选用大的球囊一次扩张，这样容易引起颈动脉窦的压力反射，导致心率、血压的骤降，甚至骤停。 扩张的压力应该逐渐增加，而不应该短时间内迅速增加到工作压力，同时扩张的时限应该尽可能的缩短。严格控制在5～8秒之内。 支架直径的选择应该尽可能匹配自身血管的直径，由于国人颈总动脉与颈内动脉的直径差相对较大．所以目前市场上的锥形支架更适用于国人的选择。另外支架与球囊的长度应该尽量避免超出病变段太长，能选择短的绝不选择长的，一般来讲，完全覆盖到病变段并超出上下各0．5 cm就足够了，过大的球囊扩张和支架的干预有可能刺激更严重的内膜增生导致支架内再狭窄。 如何选择CAS术的脑保护装置 脑保护装置分近端脑保护装置和远端脑保护装置，但是我国更多应用的是远端脑保护装置。 有降落伞式的网状结构、有斜拉网式的网兜式结构，但无论哪一种，在手术操作当中为了避免远端颈内动脉痉挛，一定要选择合适口径、尺寸的保护伞。如果选小了很难起到完