腘动脉病变(最终版).pptVIP

腘动脉病变病例讨论 北京协和医院 血管外科 病例1 F18 活动后左小腿疼痛发凉1年 诊断 动脉硬化闭塞症？ Burger’s病？ 腘动脉血栓？ 或者，其它… 诊断 双足跖屈后足背动脉搏动减弱 ABI：1.12（功能位），0.62（跖屈位） 动脉造影 现在，诊断？ 诊断 诊断：腘动脉陷迫综合症？ 同意 我不同意 切面CT影像 治疗 取栓？ 搭桥？ 药物治疗？ 其它见解… 本例的治疗方案 左侧腓肠肌内侧头松解术 ABI： 1.12（功能位），1.09 （跖屈位） 病例2 M23 右下肢间歇性跛行半年 CTA：右腘动脉闭塞 诊断：造影？CT？ 切面CT影像 治疗 腓肠肌内侧头切断、右侧自体大隐静脉间位移植术 ABI： 1.10（中立位），1.00 （跖屈位） 腘动脉陷迫的分型 腘动脉陷迫的分期 腘动脉陷迫的CT影像表现 腘动脉外膜囊肿的影像表现 治疗原则 首要原则是松解动脉压迫，尽可能按正常生理解剖恢复动脉血流 管腔未受累：切断压迫肌束，单纯松解陷迫 管腔闭塞：松解术+自体静脉间位移植（大隐静脉是最常用的材料 ） 单纯腘动脉取栓：未解决陷迫，复发率高 股腘动脉旁路：年青患者的远期通畅率更为关键 总结 青年跛行患者，鉴别诊断应想到腘动脉陷迫综合症，主动跖屈与被动背屈查体 怀疑诊断时，检查动态ABI、超声、CT断面和动脉造影 腘动脉陷迫综合症应行松解术，单纯取栓效果不佳 股腘搭桥的远期通畅率问题需慎重对待 病例3 F59 右下肢间跛3年 发凉、疼痛6月 趾端无破溃 CTA：下肢动脉硬化闭塞 诊断 动脉硬化闭塞症？ 其它… 治疗 取栓？ 搭桥？ 药物治疗？ …干细胞？基因治疗？… 如果你想手术… 股腘？股腘胫？ 人工血管？自体大隐静脉？ 治疗及转归 右股腘动脉自体大隐静脉原位转流术 术后症状缓解 行走距离500米 总结 出现静息痛时，为保肢腘动脉“孤岛”必要时也可作为流出道 尽可能选择自体静脉作为旁路材料 病例4 M74 双下肢间跛3年 左下肢发凉、疼痛3周 左足趾坏疽3周 CTA：下肢动脉硬化闭塞 治疗方案 股腘？股腘胫？ 左侧？右侧？ 搭桥材料？ 治疗及转归 自体大隐静脉取材，股腘人工血管膝上搭桥，人工血管-胫后动脉自体大隐静脉转流，左足第IV趾开放截趾术 转归：静息痛缓解，创面愈合 总结 腘动脉“孤岛”合并足部破溃，为促进愈合，必要时使用自体静脉向足部继续搭桥 自体静脉材料不够时，可采取人工血管复合自体静脉作为旁路材料 病例5 M69 双下肢间跛2年 左足溃疡6月 造影：下肢动脉硬化闭塞 治疗：股腘？股腘胫？ 治疗 自体大隐静脉取材，左股腘人工血管膝下搭桥，人工血管-胫后动脉自体大隐静脉转流术 总结 采取复合旁路时，不要放弃“孤岛” 股腘膝下搭桥的材料 股腘膝下搭桥，足够长度的大隐静脉是最适合的旁路材料 [C]，缺少大隐静脉时其它质量好的静脉也可选择 [C] 原位转流与倒置通畅率相当 没有足够长度的自体静脉时，自体静脉复合人工血管（静脉袖）可作为膝下搭桥的材料，有研究表明袖状ePTFE人工血管与自体静脉复合人工血管的通畅率相当（1年70％vs78％，3年57％vs54%) 辅助性动静脉瘘增加旁路的流量，但不增加通畅率，也不增加保肢率 TASC II 2007 Ann Vasc Surg. 2005 Jan;19(1):49-55 J Vasc Surg. 2006 Nov;44(5):985-91 腘动脉“孤岛”的处理 腘动脉与胫腓动脉没有直接的连接血管, “孤立”的腘动脉仍然可以作为一个合适的流出道 如没有合适长度的静脉作为转流血管, PTFE 血管与“孤立”腘动脉作旁路转流,5 年通畅率约为55 % ,自体静脉约为74 % 保证通畅率的前提条件是腘动脉长度需大于5cm ,并至少有1 条侧枝引流血管 向胫后或足背动脉搭桥吗？ 静息痛患者，至腘动脉的旁路可以提供足够的血流缓解症状 肢体末端破溃的患者，在膝下股腘旁路外，往往还需要使用自体静脉自孤岛继续向足部搭桥，以提供足够的血流愈合破溃 足部破溃愈合所需血流是缓解静息痛所需血流的3-4倍 远期通畅率 流出道差的膝下股腘或股腘胫搭桥，1年的1期、2期通畅率分别为57％、71％，3年为46％、71％，3年保肢率76％ 伴有静息痛或溃疡的股腘胫搭桥，1年的1期、2期通畅率、保肢率和存活率为67%、70%、75%和 91%，5年为41%、50%、69%和 63% J Vasc Surg. 2006 Nov;44(5):985-91 J Vasc Surg. 2004 Dec;40(6):1149-57 总结 全面评估病情 把握手术时机 精心设计方案 不要轻言放弃 静息痛缓解，溃疡愈合 术后1月再次出现症状 足背动脉搏动可触及