产科病历书写规范.pptVIP

病历书写内容 一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时 二、现病史 现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 举例： 平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏ 三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先要标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上 3、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。 4、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期/周期，末次月经