心脏术后早期血液动边力学调整.pptVIP

心脏术后的监护体会与并发症处理 循环系统结构功能及体外循环术后改变 心脏术后早期血液动力学调整 心脏手术后并发症预防及处理 腹膜透析在心胸外科中的应用 心胸外科心肺复苏(CPR)及复苏后处理 正常循环结构功能及体外循环术后循环系统改变 循环系统构成与维持正常循环三要素 心脏 血管：动脉/毛细血管/静脉 管状相对封闭运输系统 心脏泵功能 收缩/舒张 足够血容量 心肌前负荷/容量负荷 一定血管张力 心肌后负荷/张力负荷 循环系统储备 应激/创伤/失血/手术 血容量储备：交感兴奋内源性儿茶酚胺释放 ——容量血管收缩 ——保证重要器官灌注 心功能储备：内源儿茶酚胺类 心肌收缩增加 / 回心血量增加 —— 每博输出量增加 心率增加 ——每分输出量增加 心脏术后内环境及循环系统改变 体外循环对内环境的影响 生理→非生理 水负荷加重：晶体/胶体渗透压偏低 电解质：低钙/低钾 应激性血糖增高 炎性介质释放 心脏术后早期心功能变化 有利 原发病矫治心功能改善 不利：先心病矫治：需适应新血液动力学 手术创伤 术中心肌保护不良 炎性介质 ——心肌水肿 12--48h 原发病矫治或修复不满意 心脏术后早期血容量变化 出血/渗血 体外循环后晶体/胶体渗透压低 心功能好： 尿量排出多余水分 心功能不好： 第三间隙水肿 毛细血管渗漏：儿童多见 ——有效血容量不稳定 心脏术后早期血管张力变化 麻醉→苏醒：交感兴奋→血管张力增加 复温：外周血管扩张 血管活性药物 缩血管活性药物：血管张力增高 扩血管活性药物：血管张力降低 镇静剂：血管张力降低 心脏术后早期血液动力学调整 调整目标 非生理→生理 尽可能使内环境稳定 血管活性药物： 正性肌力作用→改善心功能 调节血管张力→改善组织灌注 调节血容量： 掌握适合单病种的最适容量 最适CVP→心肌最适初张→提高每博输出量 调节内环境稳定：水/电解质稳定/酸碱平衡 强调组织灌注观念：敏感指标/乳酸 心脏术后当日内环境/体液调节 减轻水负荷 利尿 消除水肿/减轻心肺负担 成人糖水量当夜500ml/儿童250ml 不主张用盐水/糖盐水 补容以胶体为主 血/血浆/蛋白/代血浆 容量补足后量出为入 纠正电解质紊乱 低钙/低钾 纠正高血糖 保证足够尿量 1-2ml/kg/h 少尿或无尿 腹透/血滤 排除炎性介质/代谢产物 心脏术后次日液体平衡 成人：40-50ml/kg/day 儿童：60-80ml/kg/day 婴幼儿：70-100ml/kg/day 水肿： 全身/肺→利尿/总出量总入量 视情况补充胶体：保证有效血容量 手术早期单病种适宜容量值参考 个体化治疗：心功能越差→对容量要求越高 最佳血容量范围越窄→最佳CVP范围越窄 简单先心病 CVP 6 -8mmHg F4/PAA CVP 12 -14mmHg 共干/弓中断 CVP 6 -8mmHg 右心旁路 Gleen/全腔 CVP 14 -20mmHg 搭桥/大血管 CVP 10-14mmHg 换瓣