临床七组病例.pptVIP

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小组成员:文 欢 邹灵芝 王 志 何国梁 彭齐能 病史摘要: 张某,男性,62岁,因突然昏迷2小时而入院。患者10年前发现有高血压,血压24~34/13~16kPa。近年来常感心悸,尤以体力活动时显著。近半个月来常觉后枕部头痛、头晕、四肢发麻。今晨上厕所时突然跌到,不省人事,左侧上下肢不能活动并有小便失禁。 体检: T38℃,P60次/分,Bp28/16kPa。神志昏迷,呼吸深沉,鼾声大,面色潮红,左侧鼻唇沟较浅。颈项强直。心尖搏动明显,呈抬举样,心浊音界向左略扩大,心律齐,主动脉瓣第二心音亢进。左侧上下肢呈弛缓性瘫痪,腱反射消失。 化验 WBC18.5×10?9/L,N0.80,L0.20。尿:蛋白(++),红细胞(+),管型(+),脑脊液呈血性。 入院后给予吸氧、降压药、脱水剂及止血药等治疗,疗效不明显,患者昏迷不断加深,继之呼吸不规则,终因呼吸、心跳停止而死亡。 尸检所见: 脑右侧内囊处可见3cm×2cm×2cm之血肿,局部脑组织坏死、出血,脑室内见大量凝血块,脑桥、中脑部分区域亦可见出血灶。心脏增大约为死者右拳1.5倍,左心室壁显著增厚,乳头肌增粗。镜检:心肌纤维明显变粗,核亦肥大。两肾体积缩小,表面呈细颗粒状,切面皮质变薄,皮髓质分界不清。镜检:入球小动脉及肾小球玻璃样变,肾小管萎缩、消失,残留肾小球及肾小管代偿性肥大。肾间质纤维组织增生,散在淋巴细胞浸润。脾中央动脉玻璃样变。 讨论题: ⒈本病例患的是什么病?死亡原因是什么? ⒉请对心脏病变作出诊断,并指出其相应的症状和体征。 ⒊肾脏病变与高血压的关系如何? 一、病理诊断: 1、原发性良性高血压 2、高血压性心脏病 3、高血压脑病、脑出血 4、原发性颗粒性固缩肾 5、脾动脉玻璃样变 二、病变过程 三、死亡原因:脑出血 四、本组讨论要点 患者有10年的高血压病史,血压24~34/13~16kPa,则可确诊为原发性良性高血压。 良性高血压基本的病变可分为三期:1、功能紊乱期 2、动脉病变期 3、内脏病变期 。根据尸检可见,心、脑、肾等器官均已发生器质性病变,即该患者已进入内脏病变期。 心脏病变: 尸检中,心脏增大约为死者右拳1.5倍,左心室壁显著增厚,乳头肌增粗。镜检:心肌纤维明显变粗,核亦肥大。可确诊为左心室代偿性肥大,临床表现为心尖搏动明显,呈抬举样,心浊音界向左略扩大,心律齐,主动脉瓣第二心音亢进。 心脏病变: 尸检中,心脏增大约为死者右拳1.5倍,左心室壁显著增厚,乳头肌增粗。镜检:心肌纤维明显变粗,核亦肥大。可确诊为左心室代偿性肥大,临床表现为心尖搏动明显,呈抬举样,心浊音界向左略扩大,心律齐,主动脉瓣第二心音亢进。 肾脏病变: 尸检中,两肾体积缩小,表面呈细颗粒状,切面皮质变薄,皮髓质分界不清。镜检:入球小动脉及肾小球玻璃样变,肾小管萎缩、消失,残留肾小球及肾小管代偿性肥大。肾间质纤维组织增生,散在淋巴细胞浸润。因本病例临床无慢性肾炎史,故排除慢性肾炎引起的颗粒性肾固缩的可能,则确诊为原发性颗粒性固缩肾。患者因肾入球小动脉玻璃样变,血管壁弹性减弱,脆性增加,通透性增强,血浆蛋白渗出,同时因继发性扩张,血管破裂出血,出现蛋白尿、管型尿、血尿。 脑病变: 尸检中,脑右侧内囊处可见3cm×2cm×2cm之血肿,局部脑组织坏死、出血,脑室内见大量凝血块,脑桥、中脑部分区域亦可见出血灶。根据这些检查,我们来一一分析其出现的临床症状。 1、近半个月来常觉后枕部头痛、头晕、四肢发麻 原因:脑小动脉硬化和痉挛,局部组织缺血,毛细血管通透性增加,发生了脑水肿。 2、跌到后不省人事,左侧上下肢不能活动并有小便失禁。 原因:因跌到,右侧内囊出血,导致左侧躯体运动神经受损(包括阴部神经,意识性控制排尿反射)。 3、神志昏迷 原因:脑出血破入侧脑室使其昏迷。 4、左侧鼻唇沟较浅 原因:左脑桥出血,引起左侧面神经瘫痪 1、为何患者出现呼吸深沉,鼾声大,面色潮红? 答:原发性高血压是全身细小动脉硬化为基本病变的全身性疾病,导致血管壁增厚,管腔狭窄,从而局部组织缺血缺氧,刺激呼吸中枢,出现呼吸代偿性增强,所以呼吸深沉。(高血压常伴有鼾声大、面色潮红,具体机制有待探讨。) 2、为何左侧上下肢呈迟缓性瘫痪,腱反射消失?答:迟缓性瘫痪又称为下运动神经元瘫痪、周围性瘫痪。是由于下运动神经

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