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中医伏邪理论与温病 温病教研室 张诏 伏的概念 在“伏邪”中“伏”的含义 是隐匿潜藏，是机体对致病因素弱效应作出的概括。“伏”是一种特定的状态，是在无明显外在表征的情况下对某种存在的一种推断。 “伏”有两大特征：一是不易察觉即隐匿潜藏，二是在一定条件下可以转变，外显，即病机已经启动，邪气伺机而发。 邪的概念 邪泛指各种致病因素和各种产物。 邪有“无形之邪”，包括四时不正之气，即除湿外之五淫；“有形之邪”包括湿、邪毒、寄生虫、痰、瘀和人体各种留而不去的异常的排出物； 从性质上分，邪可分为“阳邪”、“阴邪”； 从部位上分，邪可分为“内邪”与“外邪”，进而可分为五脏六腑之邪、四肢百骸之邪、气血之邪、经络之邪。 伏邪的概念 《内经》时代，伏邪概念已有萌芽，但是当时限于科学发展水平，尚未出现伏邪概念的可操作性定义。 中医伏邪概念在《伤寒论》中首次有了其独立的文字符号，即“伏气”。“伏气” 是对《伤寒论》之前伏邪概念的总结，是当时能够概括与说明伏邪概念内涵的最佳语言文字符号，在此后的很长一段时期，伏邪概念一直沿用“伏气”这一语言文字符号进行表述。 自《伤寒论》之后，历代医家将所有与伏邪相关的概念或统称“伏气”，分别称其外延为“伏寒”、“伏阳”、“伏暑”等。 直至明末，吴又可著《温疫论》时，“伏邪”概念才出现了“伏”与“邪”联用的语言文字符号。“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何得能解，必俟其伏邪渐退，……”这里伏邪是指感受“杂气”后，潜伏于半表半里的深伏的致病因素。 清代《伏邪新书》是关于伏邪的专著，实为温病学著作。 伏邪理论与温病 温病理论肇始于“伏邪” 内经中记载了的“冬伤于寒 春必病温”“故藏于精者 春不病温”成为温病伏邪病因学说最早的记录。 此后伏邪发病说 在温病病因中占有统治地位。 直至明清两代新感温病学说的兴起，伏邪学说日渐衰微。 伏邪发病三要素 根据中医发病学的观点，将众多影响伏邪潜伏发病机理的因素概括为 正气 邪气 环境 邪气 邪气在伏邪疾病的发生发展中起着重要的作用，伏邪是否潜伏或者发病是伏邪三要素共同作用的结果。 感受邪气，尚未发病时，无论医生或患者本人都无法知晓。只有当外邪与人体正气以及外在环境发生相互作用，并导致正气的生理功能障碍，出现相应的临床表现时，才有了辨识患者究竟感受了何种邪气的客观依据。 其中邪气能够从邪伏部位、邪气强弱、邪气性质影响伏邪潜伏。 邪伏部位 石寿棠在《温病合编》中提出“寒邪伤于骨髓，骨髓属少阴肾经，邪入至深，不能即发，……若冬伤于寒，寒入太阳，太阳主表，随感而发”，解释了邪气即感即发和邪气感而不发的区别是邪气潜伏部位不同，伏邪得以潜伏的原因是邪气潜伏位置较深。 邪气强弱 雷丰在《时病论》论述了“冬伤于寒”之“寒”有“微寒”和“甚寒”的区别。 “微寒”暂时潜伏于机体的某个部位，并且随着时间的推移，发生着各种变化。伏邪已经不是冬日感受到的“微寒”之邪了，而是在正气和自然环境共同作用下，在机体内郁而化热的“伏热”。 邪气性质 吴又可云“若其年气来之厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此矣。” 表现出出的症状如吴有性所言：“当觉肌肉粟起，既而四肢拘急，恶风恶寒，然后头痛身痛，发热恶寒，脉浮而数，脉紧无汗为伤寒” 正气 正气，指人体禀赋素质，包括人体脏腑功能、气血盛衰，以及所具备的天然抗病能力、适应能力和自身调节能力。 中医理论认为“正气存内，邪不可干”。 吴又可在《温疫论》也强调机体抵抗力的重要性，认为：“本气充满，邪不易入” ，机体抵抗力强，则虽有接触传染的可能，但不大会发病。 不同的人感受相同的致病因素，由于机体正气状态不同，机体感邪后是否立即发病或者晚发，发病后所出现的症状也各不相同，例如“昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病”,正气所处的状态对于是否发病起到的关键作用。 环境因素 自然环境即包括机体四时气候的寒温变化和新感之邪。自然环境的改变可作为诱 因影响疾病的发生、发展。环境发生由寒到温的改变，伏邪除了在机体内发生着各种 动态的变化外，还在四时感受到新邪引动而发。 寒温变化 在“冬伤于寒，春必温病”的过程中，如《温热经纬》中曰：冬寒伏于少阴，郁而化热，乘春阳上升而外发。分析这句话，伏邪最初潜伏在少阴，在正气与逐渐温暖的自然环境的作用下，在体内发生着由寒变为热的一系列变化，待到春日温暖之气吸引而发。冬日过渡到春季，气候特征发生改变，机体正气状态亦发生着相应的变化，这是因为“及至春月，地气上升，肝木用事，肝主疏泄，木主风，于是吸引肾邪，勃勃内动”。这时伏邪发为温病是由于外界气候由寒变温引起的。 外邪引动 伏邪受到新感诱发，邪的力量大大增加，而正气在伏邪潜伏的过程中受到消耗与损害，正邪对比力量严重失衡，从而引发“新感引动伏邪”之病。明·汪石山曰：