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两个体系有关表格 作业活动清单 （记录受控号）单位:№： 序号 作业活动名称 作业活动内容 岗位/地点 活动频率 备注 填表人：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日 当选用风险矩阵分析法（LS）时可不填写活动频率 设备设施清单 （记录受控号）单位:№： 序号 设备名称 类别 型号 位号/所在部位 是否特种设备 备注 填表人：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日 注：1.按照单元或装置进行划分，同一单元或装置内介质、型号相同的设备设施可合并，在备注内写明数量。 2.厂房、管廊、手持电动工具、办公楼等可以放在表的最后列出。 工作危害分析（JHA）评价记录 工作危害分析（JHA）+评价记录 （记录受控号）风险点：岗位：作业活动：№： 分析人：日期：审核人：日期：审定人：日期： 序号 作业 步骤 危险源或潜在事件（人、物、作业环境、管理） 可能发生的事故类型及后果 现有控制措施 风险评价 风险分级 管控层级 建议改进（新增）措施 备注 工程技术措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 可能性 严重性 频次 风险值 评价级别 工程技术措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 1.分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。 2.当选用风险矩阵分析法（LS）法时可不填写频次。 3.现有管控措施结合企业实际情况按五种措施分类填写，内容必须详细和具体。 4.可能发生的事故类型应结合工贸行业特点依据GB6441填写，包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息，以及其它伤害等； 5.评价级别是运用风险评价方法确定的风险等级。 6.风险分级是指重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。 7.管控层级是指根据企业机构设置情况确定的管控层级，一般分为公司（厂）级、部室（车间级）、班组和岗位级。 安全检查表分析（SCL）评价记录 安全检查表分析（SCL）+评价记录 （记录受控号）风险点：岗位：设备设施：№： 分析人：日期：审核人：日期：审定人：日期： 序 号 检查项目 标准 不符合标准 情况及后果 现有控制措施 风险评价 风险分级 管控层级 建议改进（新增）措施 备注 工程技术措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 可能性 严重性 频次 风险值 评价级别 工程技术措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 1.分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。 2.当选用风险矩阵分析法（LS）法时可不填写频次。 3.现有管控措施结合企业实际情况按五种措施分类填写，内容必须详细和具体。 4.可能发生的事故类型应结合工贸行业特点依据GB6441填写，包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息，以及其它伤害等； 5.评价级别是运用风险评价方法确定的风险等级。 6.风险分级是指重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。 7.管控层级是指根据企业机构设置情况确定的管控层级，一般分为公司（厂）级、部室（车间级）、班组和岗位级。 职业病危害风险清单 单元 风险点 风险等级 职业病危害因素 区域 导致的职业病或健康损伤 风险管控措施 管控责任部门 责任人 风险分级管控清单 作业活动风险分级管控清单 单位： 风险点 作业步骤 危险源或潜在事件 评价级别 风险分级 可能发生的事故类型及后果 管控措施 管控层级 责任单位 责任人 备注 编号 类型 名称 序号 名称 工程技术 措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 1 操作及作业活动 1 2 3 4 5 管控措施指按一定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进（新增）措施”，内容必须详细和具体。 设备设施风险分级管控清单 单位： 风险点 检查项目 标准 评价级别 风险分级 不符合标准情况及后果 管控措施 管控层级 责任单位 责任人 备注 编号 类型 名称 序号 名称 工程技术 措施 管理措施 培训教育措施 个体防护措施 应急处置措施 1 设施、部位、场所、区域 1 2 3 4 5 6 管控措施指按一定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进（新增）措施”，内容必须详细和具体。 风险点统计表 序号 名称 类型 区域位置 可能发生的事故类型及后果 现有风险控制 措施 管控层级 责任 单位 责任人 备注 危险源统计表 序号 风险点名称 各等级危险源数量 合计 备注 红（1级） 橙（2级） 黄（3级） 蓝（4级、5级） 　 　 　 合计 现场类隐患排查项