多器官功能障碍综合征临床救治原则.pptVIP

多器官功能障碍综合征 的临床救治原则 中山大学附属第二医院 黄子通 概 念 多器官功能障碍综合征（MODS） 是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害后，以连锁或累加的形式出现的2个或2个以上的器官发生序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，但在严重情况下也可同时发生。 MODS特点：发病急、进展快，死亡率高。 MODS的诱发因素 低血容量性休克和再灌注损伤 全身炎症反应综合征（SIRS）和脓毒症 严重创伤、出血、低血压、休克、大面积烧伤及进行大手术后 败血症及严重感染 大量输血输液 肠道功能紊乱、菌群紊乱及细菌移位 MODS的诱发因素 缺血性损害 毒物与中毒 严重的低氧血症 经典的多系统疾病 长期存在某些潜在易发生MODS的因素 临床上的诊疗错误 MODS的发病机制 假 说 缺血再灌注机制假说 胃肠道假说 炎症失控假说 两次打击假说 基因调控假说 微循环障碍 免疫机制障碍 失控性炎症假说 ? SIRS 发病机制 失控性炎症反应 ?CARS：感染、创伤导致免疫功能?、容易招致感染的内源性抗炎反应。 二次打击 第一次：创伤予激活免疫系统，炎症失控； 第二次：感染可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍。 MODS的临床治疗原则 一、MODS的预防 树立预防观念 探索新的早期治疗手段 尽早阻断机体自身的炎症反应，避免过度激活的反应引起介质“瀑布样连锁反应”导致炎症失控。 及早防治病因控制疾病 控制或解除诱发因素 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 肺 ① 气道管理：保持呼吸道通畅 ② 机械通气 ③ 预防肺水肿 ④ 早期应用肾上腺皮质激素 ⑤ 合理用药：防止过量补碱、补钠；避免使用呼吸兴奋剂。 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 肾 ①维持血容量、心排出量、肾血流量和尿量 ②积极控制感染 ③在积极抗休克、抗感染的基础上，适量补钠 ④有少尿性或无尿性肾衰患者早期肾脏替代治疗 ⑤慎用血管活性药物 ⑥合理应用抗生素 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 肝 ①高度重视，病死率高，预后差 ②早期治疗（第一天） ③肝脏功能支持（人工肝） ④促进氨的代谢 ⑤肝移植 ⑥换血疗法或换血浆疗法 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 胃粘膜功能 ①治疗原发病 ②设法降低胃酸浓度 ③质子泵抑制剂 ④手术止血治疗 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 凝血功能 ①原发病治疗 ②抗血小板粘聚药物 ③肝素/低分子肝素的合理应用 ④积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧 ⑤抗纤溶药物的应用，活血化瘀 ⑥加强支持疗法 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 心功能：足量扩容，早期应用正性收缩能药物，必要的辅助循环装置，强心药物 中枢神经系统：防治脑水肿、亚低温、苏醒剂和高压氧治疗 营养代谢功能 免疫系统：营养支持，大剂量丙球，免疫调节治疗 MODS的临床救治新策略 迅速消除损伤的病因极为重要 1.积极有效地控制和处理原发病 2.早期为重症监护 恢复微循环，进行血流动力学支持 1.积极抗休克治疗 2.合理的氧疗维持组织足够氧供 控制感染，抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确合理使用 MODS的临床救治新策略 改善微循环，防止微血栓形成 前列地尔注射液、复方丹参、短程大剂量山莨菪碱＋地塞米松 大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔 完全的代谢营养支持 分阶段代谢营养支持治疗 免疫治疗与抗凝治疗 MODS的临床救治新策略 阻断全身炎症反应 传统中医中药、血必净注射液、乌司他丁 炎症细胞因子的拮抗剂 山莨菪碱、维拉帕米、纳络酮、布洛芬等 “连续性血液净化疗法”（CBP） 血液透析、血浆置换和血液灌注 持续血液净化治疗（CBP） 是近年急救医学的重要进展之一，它持续、大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质，清除体内的细胞因子、炎症介质，越来越广泛应用于危重病的治疗抢救。 1960年Scribner首次提出CRRT的概念，1977年Kramer开始应用于临床， 1995年第一届国际性CRRT学术会议将其命名为连续性血液净化。 持续血液净化治疗（CBP） 常用的治疗模式：CV(A)VH、CV(A)VHD、CV(A)VHDF、CVVHFD。 CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。 CRRT (continuous renal replacement therapy)：采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能 MODS的临床救治新策略 中医中药治疗 1）中医脏腑辩证：通里攻下，清热解毒 2）通里攻下法 3）清热解毒法 4）温阳滋阴法 5）神农