小脑出血恢复期合并股骨粗隆间骨折护理.pptVIP

Company Logo 有废用综合征的危险 护理目标 ?肢体保持良好的功能 护理措施 1.进行关节活动锻炼 2.保持正常的体位，牵引重力与身体纵轴在一条直线 3.11-11拔骨牵引行皮牵引后协助患者翻身 护理评价 11-23，肢体活动正常，无关节 挛缩 Company Logo 组织完整性受损—压疮及合并感染 护理目标 防止皮肤继续受损;控制感染 促进组织愈合 护理措施 1.严格消毒换药，观察伤口情况 2.加强巡视，及时发现克氏针两端对皮肤的压迫 3.监测患者的生命体征,化验结果 4.骨科会诊拔出克氏针，改皮牵引 护理评价 局部感染得到控制 伤口愈合 护理评价 11-12,局部感染得到控制 11-20,右侧伤口皮肤痊愈；左侧伤口皮肤愈合中 护理评价 11-12，局部感染得到控制 11-23，右侧伤口皮肤痊愈 左侧伤口皮肤愈合中 Company Logo 左胫骨骨牵引左侧伤口 伤口结痂 脱落中 11-7 11-11 11-14 11-23 出现脓性分泌物 面积：2×3cm2 碘伏消毒及湿敷 脓性分泌物增多 面积：2.5×3cm2 拔除牵引装置 碘伏消毒 无菌纱布包扎 未见脓性分泌物，伤口结痂 面积：1.2×1.7cm2 碘伏消毒 无菌纱布包扎 Company Logo 左胫骨骨牵引右侧伤口 皮肤愈合 11-7 11-11 11-14 11-23 出现脓性分泌物 面积：1×1cm2 碘伏消毒及湿敷 脓性分泌物少许 面积：1×1cm2 拔除牵引装置 碘伏消毒 无菌纱布包扎 未见脓性分泌物，伤口结痂 碘伏消毒 无菌纱布包扎 Company Logo 组织完整性受损—压疮及合并感染 护理目标 防止皮肤继续受损;控制感染 促进组织愈合 护理措施 1.严格消毒换药，观察伤口情况 2.加强巡视，及时发现克氏针两端对皮肤的压迫 3.监测患者的生命体征,化验结果 4.骨科会诊拔出克氏针，改皮牵引 护理评价 11-12，局部感染得到控制 11-23，右侧伤口皮肤痊愈 左侧伤口皮肤愈合中 小脑出血恢复期合并股骨粗隆间骨折的护理 Company Logo 11-4 护理诊断 有皮肤完整性受损的危险 2 3 舒适的改变：疼痛 4 组织完整性受损 1 有感染的危险 Company Logo 11-4 护理诊断 躯体移动障碍 6 7 有废用综合征的危险 8 自理能力缺陷 5 自我形象紊乱 Company Logo 护理诊断 组织完整性受损 9 11-6 骨牵引处压疮 11-7 合并感染 11-14 会阴部及骶尾部失禁性皮炎 11-20 体温过高 10 Company Logo 皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险 护理目标 促进牵引伤口的愈合 皮肤保持完整不受损 护理措施 1.评估病人皮肤及伤口状况，压疮好发部位 2.避免牵引装置直接接触皮肤；两小时协助患者抬臀、 避免臀部长期受压 3.指导患者活动肢体 4.翻身避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤 5.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑 6.维持足够的体液摄入以保持营养均衡 护理评价 11-7，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮 护理评价 11-6，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮 11-14，会阴部及骶尾部失禁性皮炎 Company Logo 参数 4分 3分 2分 1分 分数 年龄 小于10岁 10~30岁 30~60岁 大于60岁 1 皮肤状况 一般 鳞屑 潮湿 有伤口、过敏性皮肤 2 身体状况 好 一般 不好 极差 1 意识状况 清楚 模糊 谵妄 昏迷 4 行走能力 可行走 在别人帮助下行走 坐轮椅 卧床 1 活动程度 行动自如 轻微受限 严重受限 不能自主活动 1 失禁情况 无 偶尔失禁 经常性失禁 完全大小便失禁 2 基础疾病 严重程度 稳定 较重 重 危 1 依从性 好 一般 较差 差 1 总分 14 评估病人皮肤情况 Company Logo 皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险 护理目标 促进牵引伤口的愈合 皮肤保持完整不受损 护理措施 1.评估病人皮肤及伤口状况，?压疮好发部位 2.避免牵引装置直接接触皮肤；两小时协助患者抬臀、 避免臀部长期受压 3.指导患者活动肢体 4.翻身避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤 5.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑 6.维持足够的体液摄入以保持营养均衡 护理评价 11-7，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮 护理评价 11-6，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮 11-14，会阴部及骶尾部失禁性皮炎 Company Logo