诊断学整理——心脏.docxVIP

视诊 胸廓畸形 1、心前区隆起：先心病；胸骨下端及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起，F4、PS等所致右心室肥大，儿童期风心病二狭（MS），伴有大量渗出液的儿期慢性心包炎；胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起，主动脉弓动脉瘤或升主动脉弓扩张，常伴收缩期搏动。 2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 心尖搏动：正常第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1cm，直径2~2.5 心尖搏动移位 生理：体型、年龄、体位、妊娠 病理： 心尖搏动移位 临床常见疾病 心脏因素 左心室增大 左下移位 主动脉瓣关闭不全 右心室增大 左侧移位，略向上 二尖瓣狭窄 左、右心室增大 左下移位，心浊音界向两侧扩大 扩张型心肌病 右位心 对称 心脏外因素 纵隔移位 向患侧移位 移向病变对侧 一侧胸膜粘连、增厚或肺不张 一侧胸腔积液或气胸 横膈移位 左外侧移位 移向肋下，可达第6肋间 大量腹水，横膈抬高心脏横位 严重肺气肿等，横膈下移心脏垂位 心尖搏动强度与范围改变 生理：胸壁厚薄、剧烈活动、情绪激动 病理： 心脏疾病：左心室肥厚，强度范围增强；心肌受损，收缩乏力；心包积液，距离增加 心脏外：甲亢、发热、贫血；左侧胸腔大量积气、积液、肺气肿，减弱或消失 负性心尖搏动：心脏收缩，心尖搏动内陷；缩窄性心包炎、重度右室肥大，左心室向后移位；严重三尖瓣返流，心尖部在收缩期内向运动，胸骨体下部左右两侧外向运动 心前区异常搏动 胸骨左缘第二肋间收缩期搏动：肺动脉高压或扩张；瘦长青年人体力活动或激动 胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝收缩期搏动：升主动脉（主动脉弓）瘤、扩张、主动脉瓣关闭不全、严重贫血甲亢 胸骨左缘第3、4肋间搏动：右心室肥厚，多由先心病所致（房间隔缺损） 剑突下搏动：右心室收缩期，腹主动脉 触诊 先全手掌，再小鱼际 心尖搏动、心前区搏动及剑突下搏动 心尖区抬举性搏动：左心室肥厚 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动，右心室肥厚 心底部左侧触及与第二心音同时发生的短促的震动感，P2亢进，结合二狭，肺动脉高压 剑突下搏动鉴别 震颤 猫喘，器质性心脏病；血流经过口径较狭窄部位，或偱异常方向流动；常见于先心病和心脏瓣膜狭窄 心包摩擦感：胸骨左缘3、4肋间，收缩期、前倾体位、呼气末更为明显 叩诊 （确定心界、判定心脏和大血管大小、形状、在胸腔位置） 左侧轻叩，右侧重叩 先扣左界，心尖搏动最强点外2~3cm，自下而上，直至第二肋间；右界需先叩出肝上界，右锁骨中线，自上而下，由清变浊则是，从上一肋间（一般为4），向上叩 心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病 因素 心浊音界 临床常见疾病 左心室增大 向左下增大，心腰加深，靴形心 主动脉瓣关闭不全 右心室增大 轻度增大：绝对浊音界增大，相对无明显改变 显著增大：心界向左右两侧扩大 肺源性心脏病或房间隔缺 左、右心室增大 心浊音界向两侧增大 扩张型心肌病 左心房增大或合并肺动脉段扩大 显著：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失 左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰丰满膨出，心界如梨形 二狭 主动脉扩张 胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动 升主动脉瘤等 心包积液 两侧增大，心浊音界可随体位改变；坐位烧瓶样 心包积液 听诊 （心率、心律、心音、心脏杂音、额外心音） 坐位或仰位，必要可改变（二狭，左侧卧位；主关，坐位且上半身前倾） 先用膜型，再换钟型膜型适用于高频，钟型适用于低频，不能隔衣 膜型适用于高频，钟型适用于低频 听诊区（按顺序）： 二尖瓣区（心尖区）：左锁骨中线、第5肋，内侧0.5~1cm 肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间；Erb区 三尖瓣区：胸骨下端左或右缘 心率：一般选心尖，计数一分钟；正常成人60~100次/分，大多70~80；女性稍快，儿童偏快（3岁，100次），老人偏慢； 心动过速：成人100；婴幼儿150 心动过缓：成人60 （可无临床意义，如运动员） 心律： 窦性心律不齐：青少年，吸气增快，呼气减慢，一般无临床意义 期前收缩（早搏）：规则心率，突然提前出现一次心跳，其后有较长间歇。规律出现，可形成联律，一次窦搏后一次早搏，二联律；器质性心脏病均可诱发，精神刺激、过度疲劳、过量饮酒或饮茶、某些药物亦可。 心房颤动： 听诊特点：心率绝对不齐；第一心音强弱不等；脉率低于心率（脉搏短绌或短绌脉，过早心率收缩不能将足够血液送到周围血管） 常见原因：二尖瓣狭窄、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲亢、不明称特发性 心音 心音的改变（强度、性质、心音分裂） 强度改变（收缩力、心室充盈、瓣膜位置、瓣膜结构和活动性；体或肺循环阻力大小、半月瓣病理改变） S1增强：二尖瓣狭窄（充盈减慢减少，二尖瓣低垂；内压上升加速及收缩时间缩短，瓣膜关闭振幅大。若瓣叶病变严重，则活动受限，