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犬伤门诊和狂犬病暴露后规范处置 贞丰县疾病预防控制中心 免疫规划股--何海 2017年12月16日 一、目录 狂犬病暴露预防处置依据 狂犬病暴露防控工作现状 问题与办法、困惑与展望 暴露后处置 热点问题解答 二、狂犬病暴露预防处置依据 相关国际技术文件进行更新 2010年-WHO发布关于狂犬病疫苗接种的立场文件，对2007年的立场文件进行了更新 2013年-WHO发布第2版狂犬病专家报告 (982报告），相较2005年的WHO专家报告有较大改动 伤口使用消毒剂 十日观察法条件更苛刻——只针对犬和猫，至少两次免疫 风险评估…… 二、狂犬病暴露预防处置依据 卫生部狂犬病暴露后处置工作规范（2006版） 中国疾控狂犬病暴露预防处置操作指南（2007版） 卫生部狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版） 中国疾控狂犬病预防控制技术指南（2016版） 二、狂犬病暴露预防处置依据 狂犬病预防控制技术指南（2016版） 制定原则——WHO文件、美国CDC文件、科学文献等 科学证据- 切实可行，推荐意见符合中国防控实际。 适用对象——从事狂犬病暴露防控的各级各类专业人员 ◆ 疾控机构 ◆ 犬伤门诊 ◆ 医疗机构感染科和急诊科 二、狂犬病暴露预防处置依据 暴露后处置的核心内容：降低-尽快的、尽可能的清除狂犬病病毒；提高-尽快的提高机体免疫能力（特异性抵抗力）。 对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求 （建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗） 尽可能让机体快速产生抵抗力（增加2-1-1程序） 三、狂犬病暴露防控工作现状 根据我国人用狂犬病疫苗的使用量，2014年估计全国年暴露人口数逾4000万；就诊人数1000万～1500万，III级暴露40%－60%，完成暴露后处置的不足15%。部分狂犬病高发省份的监测显示，90%以上的暴露就诊人群为II级和III级暴露，其中III级暴露约40%；全部暴露者中，约10%未全程接种疫苗；III级暴露者中，仅15%左右接受被动免疫制剂注射。 三、狂犬病暴露防控工作现状 北京、上海、深圳等大城市门诊多设置在医院急诊科以急诊外科医生为主。 医院犬伤门诊：优势-伤口处理，免疫制剂的应用。 劣势-疏于资料登记，上报等工作。 疾控犬伤门诊：大部分地区门诊设置在疾控门诊以疾控从业人员为主。 优势-了解规范、执行规范、如登记、知情同意、不良反应上报等。 劣势-伤口处理能力欠缺、被动免疫制剂能力欠缺。 将门诊设置在医疗机构是规范化处置的基础。 三、狂犬病暴露防控工作现状 伤口处理的重要性 正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率。 欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病。 门诊现状 —— 缺乏专业的清洗设备，隐藏巨大的法律风险。专业医用创口冲洗机 —— 部分有条件的门诊已开始使用。 伤口冲洗机：全国统一标准、达到最佳效果、最大限度降低医疗风险、 四、问题与办法、困惑与展望 存在的问题 —— 患者心理，存在侥幸心理，有些应该进行暴露后处理而未及时就诊，得病死亡全民健康教育的必要性。 基层医生对规范理解不到位-暴露后分级不标准、分级后未按规范进行处置、接种告知不规范、伤口处理不重视，被动免疫制剂不重视或不会用。《贵州省狂犬病暴露 门诊登记表 （ 2015年版 ）》和《贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书》填写不规范。 四、问题与办法、困惑与展望 解决问题的办法：合理布局狂犬病门诊，建议全县14个乡（镇、街道）卫生院建设标准化狂犬病接种门诊；有条件尽量配置专业的冲洗设备加强伤口冲洗效果；加强从业人员的培训；加强群众健康教育；建议国内开展各地风险评估，发布动物带毒情况。 困惑：1、伤口冲洗时间，建议通过实践研究，缩短冲洗时间。2、药典、说明书与规范等内容不相符，再次暴露如何处理，暴露前接种程序，接种后忌口，被动免疫制剂后需要等两个小时以上再缝合伤口，造成临床非常被动，处理病人时间过长，增加感染率等。 展望：伤口处理机器人，更加简便的程序 如21探讨，单克隆被动免疫制剂。 五、暴露后处置 （一）暴露前预防 1. 基础免疫 所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外，