绍兴市红十字博爱基金白血病救助申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 绍兴市红十字博爱基金白血病救助申请表 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 就读学校 户籍所在地 区 乡（镇） 村 法定监护人姓 名 与申请人关系 家电： 手机： 家 庭 成 员 情 况 姓 名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 是否有 低保证 曾获得何种救助及金额 申请资助 理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日 申请人就读 学校意见 单位公章 负责人签名： 联系电话： 年 月 日 市学校红工委 或区学校红工委或三个开发区 红十字会 审核意见 单位公章 负责人签名： 联系电话： 年 月 日 绍兴市 红十字会 审批意见 单位公章 负责人签名： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 申请人医疗情况简述 申请人确诊为白血病的时间： 年 月 日，确诊医院： ，确诊病型